26–27 января 2006 г. в Цюрихе на базе многопрофильной частной клиники Bethanien состоялась 24-я Международная конференция по проблемам чрескож-ной эндоскопической хирургии позвоночника и другим малоинвазивным техно-логиям. Конференция проводится ежегодно, ее организатор – Dr. Hj. Leu, сопредседатель ISMISS, один из наиболее авторитетных ортопедов в мире.

Регламент конференции обычный: основополагающая лекция, десяти-минутные доклады в течение двух дней, периодические видеотрансляции из операционной с возможностью обсуждения операции. В завершении конференции – традиционный workshop с тренингом на трупном материале.

Выступило более 50 ортопедов и нейрохирургов из Европы, США, Кореи, Австралии, Японии, Украины. Россию представляли проф. С.А. Тиходеев (Санкт-Петербург), д-р мед. наук Л.Д. Сак (Магнитогорск), канд. мед. наук С. Ор-лов (Калининград).

Известный европейский анатом W. Rauschning из университетской клиники в Упсале (Швеция) был предельно точен в докладе об анатомических пред-посылках нестабильности, качество секционного материала вызвало одобри-тельную реакцию зала.

Работа «Анатомия триангулярной безопасной зоны в чрескожных пояснич-ных процедурах» ортопеда C. PilSun (Бразилия) имеет принципиальное значение для обоснования заднебокового доступа, широко используемого в малоинвазив-ной хирургии позвоночника.

S. Rezaian из Калифорнийского ортопедического центра предложил дина-мическую дискографию как обязательное обследование перед проведением эндоскопической нуклеотомии. Продемонстрировано 10 вариантов дискограмм. По данным автора, при слепой эндоскопической нуклеотомии удовлетвори-тельные результаты отмечались в 55–75 %, при предварительной динамической дискографии – в 92 % случаев.

Большой интерес вызвало сообщение U. Branko (Хорватия) «Биологи-ческие свойства межпозвонкового диска в спинальной патологии». Предложена хорошо аргументированная схема патогенеза болевого синдрома при пора-жениях диска.

Тема блестящего выступления известного английского ортопеда и обществен-ного деятеля M. Sullivan звучала двусмысленно: «Должны ли врачи лечить поясничные боли?». Автор считает, что эффективность лечения болей в спине зависит в основном от работы правительства. Так, шведское правитель-ство снизило оплату больничных листов на 20 %, что, в свою очередь, на 200 % уменьшило в этой стране количество больных с нижнепоясничными болями.

Большая часть сообщений была посвящена эндоскопическому сопро-вождению операций на межпозвонковых дисках: Л. Сак с соавт. (Россия), Hj. Leu (Швейцария), F. Weinzierl, S. Ruetten (Германия), A. Fontanella (Италия), A. Desawa (Япония), J. Choi et al. (Южная Корея), E. Frank (США).

В работе Л. Сака с соавт. обсуждался опыт лечения фораминальных и экстрафораминальных грыж методом эндоскопической нуклеотомии под контролем КТ. У 25 из 32 оперированных по этой методике получены хорошие результаты. Подробно были представлены технические детали операции, навигационная система, рассмотрены причины неудовлетворительных исходов, потребовавших проведения открытого вмешательства.

Представители французской ортопедической школы с большим пиететом относятся к профессору Destandau и его методике. Традиционным было выступление R. Poncer (Франция) о шестилетнем положительном опыте использования методики Destandau при поясничных межпозвонковых грыжах диска.

Большой интерес специалистов, использующих в своей практике чрес-кожную трансфораминальную эндоскопическую нуклеотомию, вызвало иссле-дование J. Choi et al. (Южная Корея) «Ретроспективный обзор случаев несостоятельности трансфораминальной эндоскопической дискэктомии». Из 800 случаев использования методики были проанализированы 66 (8,3 %), ре-зультаты которых признаны неудовлетворительными: у 20 пациентов показания к операции оказались неадекватными, у 19 имелся комбинированный поясничный стеноз, у 3 диагностированы дисциты, у 12 отмечалось неполное удаление измененной части диска, у части больных отмечалась выраженная дизестезия более чем восемь недель, реоперации потребовались в 5,75 % случаев.

Ряд докладов был посвящен хирургической технике и результатам церви-кальной чрескожной эндоскопической нуклеотомии: M. Yoshida (Япония), M. Hom (США), S. Hellinger (Германия). Наиболее полным было выступление S. Hellinger – сына известного немецкого ортопеда H. Hellinger, которому принад-лежит самая большая в мире серия (более 3000) лазерных вапоризаций межпоз-вонковых дисков на шейном, грудном и поясничном уровнях. S. Hellinger также проводил workshop по цервикальной эндоскопической нуклеотомии. К противо-показаниям настоящей методики относятся случаи выраженного спинального стеноза, свободные мигрировавшие фрагменты диска, грубый спондилез, закры-вающий вход в диск, кальцификация задней продольной связки. Хорошие и от-личные результаты эндоскопической нуклеотомии, по работам S. Lee, A. Fonta-nella, J. Chiu, A. Hoogland, составляют 80–95 %. S. Hellinger предложил набор для операции в собственной модификации. Хочется отметить, что на территории бывшего СССР только проф. Е.Г. Педаченко из Киевского института нейрохи-рургии имеет опыт подобных операций.

Информативна и скрупулезно выполнена работа J. Hodler (Швейцария) о возможностях МРТ при спинальной патологии. Предложена оригинальная классификация компрессии нервных корешков. Интересны данные о МРТ-исследовании здоровых волонтеров: протрузии дисков обнаружены у 67 % из них, экструзии – у 18 %, что еще раз подтверждает правильность тезиса о примате клиники над радиологической картинкой.

Доклад Е.Г. Педаченко (Украина) «Пункционная вертебропластика при миеломной болезни» открыл новые грани методики. Автором была проведена презентация монографии «Пункционная вертебропластика». Думается, что эта книга станет настольной для современного поколения российских ортопедов и нейрохирургов.

Вопросы кифо- и вертебропластики, включая клиническую и эксперимен-тальную апробацию новых видов костного цемента, были подробно изложены в докладах В. Радченко (Украина), U. Lange (Швейцария), K. Kim (США, Южная Корея), G. Calvosa (Италия), R. Gepstein (Израиль), W. Schmoelz et al. (Австрия), S. Tolgay et al. (Турция).

K. Kim представил совместное американо-корейское исследование эффек-тивности вертебропластики при метастатических поражениях различных отде-лов позвоночника, согласно которому вертебропластика может использоваться до и после радио- и (или) химиотерапии.

Интересно, что вертебро- и кифопластику все более активно начинают использовать не только при остеопорозных переломах, но и при свежих травма-тических поражениях. Об этом свидетельствуют работы G. Calvosa, D. Arcangelo, G. Negretti (Италия).

Неожиданным выглядело сообщение U. Lange et al. из университетской ортопедической клиники Берна о сакропластике «Костная пластика крестца: малоинвазивная процедура лечения переломов с использованием костного це-мента». Четырнадцати больным с переломами на фоне остеопороза и при ба-нальной травме проведена билатеральная сакропластика, дополненная в четырех случаях фиксацией винтами. Авторы исследования делают вывод, что ранние ре-зультаты выглядят весьма обещающими.

Остроумно и оригинально прозвучало выступление проф. А.Н. Брехова (Украина), под руководством которого активно внедряется в клиническую прак-тику фиксация кейджами, разработанными на основе принципа «золотого сечения».

Хорошие результаты и отточенную хирургическую технику продемонст-рировал проф. С.A. Тиходеев (Россия) в своей работе о малоинвазивных методах лечения переломов позвонков грудопоясничного перехода.

Сообщение S. Gitter (Германия) – результат двухгодичного анализа 1200 случаев лечения патологии поясничных межпозвонковых дисков методом дисковой нуклеопластики малоинвазивной плазменной дискэктомии, основан-ной на контролируемой подаче в диск низких температур (40–70°) с абляцией и коагуляцией. Среднее количество удаляемого диска за одну процедуру 0,5–1,0 г. Газы, образующиеся при выпаривании, удаляются через интродьюсерную иглу. В обязательном порядке перед нуклеопластикой проводится дискография. К противопоказаниям для этого вида лечения относят выраженную дегенерацию диска, тяжелые степени стеноза позвоночного канала, дегенеративную нестабильность. Исходы лечения показали высокую эффективность метода.

G. Speck (Австралия) продемонстрировал небольшую, но впечатляющую серию больных в возрасте 56–79 лет с дегенеративным спондилолистезом, проле-ченных с использованием заднебокового спондилодеза аутокостью в смеси с Osteogenic Protein-1. Катамнез за 46 лет показал безопасность и эффективность методики.

Большое количество сообщений было посвящено использованию систе-мы Dynesys: O. Schwarzenbach, Th. Stoll (Швейцария), G. Dubois (Франция), M. Pfeiffer (Германия), S. Schaeren и T. Nydegger et al. (Швейцария), P. Wendsche (Чехия), D. Wardlaw et al. (Шотландия).

Динамическая система транспедикулярной фиксации, разработанная в 1994 г. G. Dubois, широко используется в лечении нестабильности позвоночника, хотя до настоящего времени продолжается дискуссия о показаниях при различных видах ортопедической и нейрохирургической патологии.

S. Schaeren et al. (Швейцария) представили катамнез больных старшей воз-растной группы (средний возраст – 71 год), оперированных интерламинарной де-компрессией и фиксацией системой Dynesys: «Стабилизация системой Dynesys при нестабильных дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоноч-ника – срок наблюдения более 4 лет». Показаниями к операции были люмбарный стеноз и дегенеративный спондилолистез. Авторы считают, что динамическая стабилизация остается операцией выбора у пожилых пациентов с поясничным стенозом и дегенеративным спондилолистезом, но она не предотвращает даль-нейшую дегенерацию смежных дисков.

Из небольшого количества выступлений по протезированию поясничных межпозвонковых дисков наибольший интерес вызвало сообщение немецкого ортопеда K. Buttner-Janz «Нуждаемся ли мы в центрах по протезированию пояс-ничных межпозвонковых дисков?». Автор перечислил факторы, обеспечиваю-щие успех операции, основными из которых являются опыт хирургической команды, современное оборудование операционной, возможность селективной диагностики и консервативной терапии при послеоперационных жалобах, навыки ревизионной хирургии. По мнению K. Buttner-Janz, протезирование дисков необходимо проводить только в специализированных центрах, где отработаны предельно четкие критерии в отношении показаний и противопоказаний для этого раздела ортопедии.

Обнадеживающие результаты использования «Prodisc» продемонстриро-вали южно-корейские ортопеды J. Choi, W. Lee, Y. Hyun et al. в докладе «Тотальное замещение диска в поясничном отделе позвоночника протезом «Prodisc»: пред-варительные результаты наблюдения». Из 25 оперированных пациентов у 22 от-мечалось полное исчезновение радикулярной боли, у 23 – болей в спине. Вывод, сделанный авторами об эффективности и безопасности протезирования пояс-ничных дисков, вызвал весьма неоднозначную реакцию при последующей дискуссии.

В докладе R. Bertagnoli (Германия) «Континуум показаний к применению технологий без спондилодеза» сделана попытка концептуального подхода к раз-личным аспектам хирургии позвоночника. Основные цели терапии и хирургии дегенерации межпозвонковых дисков: декомпрессия невральных структур, умень-шение болевого синдрома, сохранение достаточного диапазона движений, сегментарная стабилизация, копирование природной функции диска. Последние две цели не могут быть достигнуты классическими хирургическими технологи-ями. Компромисс возможен при соблюдении пошагового алгоритма: «Пошаго-вый алгоритм лечения позвоночных нарушений». Общепринятая стратегия включает три этапа: чрескожные методики, открытая дисковая хирургия, различ-ные способы спондилодеза. В третьем тысячелетии таких этапов стало шесть – добавились протезирование дисков (частичное и тотальное), динамическая стабилизация и трансплантация хондроцитов в диск. Тем не менее хирургические способы спондилодеза не могут быть полностью заменены протезированием. Современные подходы к хирургическому лечению истинной нестабильности, различных видов деформаций, вызванных травмой, опухолевой патологией, сколиозов и кифозов требуют применения различных методик спондилодеза.

Хотелось бы отметить блестящее инструментальное сопровождение всех демонстрируемых операций: высокоскоростные дрели, эндоскопы самых разных размеров, высокоинтенсивные лазеры, кусачки и конхотомы уникальных конструкций.
Конференция проходила при поддержке фирм «B. Braun» (подразделение «Aesculap»), «Karl Storz», «Kyphon Europe», «Medtronic», «Richard Wolf», «Stryker, Zimmer».

Как представитель России в ISMISS, я приглашаю всех специалистов, которых интересуют проблемы малоинвазивной хирургии позвоночника, стать членами этой организации.

Д-р мед. наук Л.Д. Сак, Магнитогорск

Тезисы конференции

INTERNATIONAL 24th COURSE FOR PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC SPINAL SURGERY AND COMPLEMENTARY MINIMAL INVASIVE TECHNIQUES
January 26 I 27, 2006, Bethania Hospital
CH - 8044 Zurich - Switzerland
http://www.ismiss.com/abstrcC24.pdf

INTERNATIONAL 23th COURSE FOR PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC SPINAL SURGERY AND COMPLEMENTARY MINIMAL INVASIVE TECHNIQUES
January 26 I 27, 2005, Bethania Hospital
CH - 8044 Zurich - Switzerland
http://www.ismiss.com/23rdintlcourseabstracts.pdf