Перкутанное эндоскопическое трансфораминальное и интерламинарное удаление грыж поясничного отдела позвоночника с краниальной миграцией

Цель исследования. Оценка клинических результатов, безопасности и технических особенностей перкутанного эндоскопического трансфораминального и интерламинарного удаления грыж поясничного отдела позвоночника с краниальной миграцией.

Материал и методы. В 2015–2018 гг. перкутанное эндоскопическое трансфораминальное и интерламинарное удаление краниально мигрировавших грыж поясничного отдела позвоночника выполнено 53 пациентам (23 мужчинам и 30 женщинам): на уровне  L₂–L₃ – 2 (3,8 %), L₃–L₄ – 13 (24,5 %), L₄–L₅ – 18 (34,0 %), L₅–S₁ – 20 (37,7 %). Возраст больных варьировал от 25 до 76 лет и в среднем составил 43,4 ± 11,6 года. Трансфораминальный доступ выполняли на уровне L₄–L₅ и выше (62,3 % случаев), интерламинарный доступ – на уровне L₅–S₁ (37,7 %). На основании МРТ грыжи с краниальной миграцией разделены на зоны: I – грыжи с миграцией до нижнего края ножки вышележащего позвонка – 21 (39,6 %) пациент; II – грыжи с миграцией выше этой границы – 32 (60,4 %). Для оценки результатов использовали ODI, ВАШ и шкалу McNab. Статистический анализ показателей ВАШ (боль в ноге и спине), ODI до и после операции в динамике производили с помощью программ R и Microsoft Excel 2007.

Результаты. Сбор данных проводили на основании анкетирования пациентов при очном осмотре, телефонных опросах и средствами электронной связи. Катамнестические данные разных сроков отслежены у всех пациентов. В одном случае на уровне L₄–L₅ (при освоении данной технологии) вторым этапом выполнили микродискэктомию в связи с остаточным фрагментом грыжи в зоне II миграции, в другом случае у пациента, принимающего антикоагулянты, на уровне L₃–L₄ с грыжей в зоне II – конверсию в микродискэктомию из-за отсутствия контроля венозного кровотечения. У остальных пациентов средние показатели выраженности предоперационной корешковой и аксиальной боли по ВАШ уменьшились с 7,5 ± 1,4 и 3,8 ± 1,2 балла до 1,4 ± 1,2 и 3,5 ± 1,3 на следующий день, до 1,7 ± 1,4 и 3,2 ± 1,1 через 1 мес., до 1,5 ± 1,3 и 2,8 ± 1,4 через 6 мес., до 1,6 ± 1,2 и 2,0 ± 1,3 через 12 мес. и до 1,6 ± 1,2 и 2,0 ± 1,3 через 24 мес. после операции. В отдаленном периоде радикулярную боль в ноге не наблюдали ни у одного пациента. По шкале McNab в срок до 6 мес. результаты лечения как отличные оценили 19 (35,8 %) пациентов, хорошие – 32 (60,3 %). В случае боли в поясничном отделе в отдаленном периоде выполняли блокады фасеточных суставов и радиочастотную абляцию медиальной ветви. Рецидивов грыж и нестабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента не выявлено. Среднее значение ODI улучшилось с 66,4 ± 7,2 до 20,5 ± 3,2 через 1 мес., до 13,6 ± 2,1 через 6 мес., до 12,4 ± 2,3 через 12 мес. и до 12,4 ± 2,3 через 24 мес. после операции.

Заключение. Перкутанное эндоскопическое трансфораминальное и интерламинарное удаление грыж поясничного отдела позвоночника с краниальной миграцией при соблюдении таргетности хирургической техники и критериев исключения является безопасным и эффективным методом, позволяет избежать чрезмерной резекции костно-связочных структур позвоночника, может предупредить ятрогенную нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, способствует ранней послеоперационной активизации и восстановлению пациента, грыжи с краниальной миграцией обладают низкой вероятностью рецидивирования.

1. Hassler W, Brandner S, Slansky I. Microsurgical management of lateral lumbar disc herniations: combined lateral and interlaminar approach. Acta Neurochirurgica. 1996;138:907–911. DOI: 10.1007/BF01411277.

2. Donaldson WF 3rd, Star MJ, Thorne RP. Surgical treatment for the far lateral herniated lumbar disc. Spine. 1993;18:1263–1267. DOI: 10.1097/00007632-199308000-00003.

3. Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am. 1971;53:891–903. DOI: 10.2106/00004623-197153050-00004.

4. McCulloch JA, Young PH. Microsurgery for lumbar disc herniation. In: McCulloch JA, Young PH, eds. Essentials of Spinal Microsurgery. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1998;329–382.

5. Osman SG, Nibu K, Panjabi MM, Marsolais EB, Chaudhary R. Transforaminal and posterior decompressions of the lumbar spine. A comparative study of stability and intervertebral foramen area. Spine. 1997;22:1690–1695. DOI: 10.1097/00007632-199708010-00002.

6. Tsou PM, Yeung AT. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: outcome and technique. Spine J. 2002;2:41–48. DOI: 10.1016/s1529-9430(01)00153-x.

7. Kambin P, Casey K, O’Brien E, Zhou L. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. J Neurosurg. 1996;84:462–467. DOI: 10.3171/jns.1996.84.3.0462.

8. Lew SM, Mehalic TF, Fagone KL. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of farlateral and foraminal lumbar disc herniations. J Neurosurg. 2001;94(2 Suppl):216–220. DOI: 10.3171/spi.2001.94.2.0216.

9. Hult L. Retroperitoneal disc fenestration in low-back pain and sciatica: a preliminary report. Acta Orthop Scand. 1951;20:342–348. DOI: 10.3109/17453675108991181.

10. Kambin P. Arthroscopic Microdiscectomy: Minimal Intervention Spinal Surgery. Baltimore, MD: Urban & Schwarzenburg; 1990.

11. Hijikata S, Yamagishi M, Nakayama T, Oomori K. Percutaneous nucleotomy: a new treatment method for lumbar disc herniation. J Toden Hosp. 1975;5:5–13.

12. Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine. 2002;27:722–731. DOI: 10.1097/00007632-200204010-00009.

13. Ruetten S, Komp M, Godolias G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canalusing the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine. 2005;30:2570–2578. DOI: 10.1097/01.brs.0000186327.21435.cc.

14. Choi G, Lee SH, Lokhande P, Kong BJ, Shim CS, Jung B, Kim JS. Percutaneous endoscopic approach for highly migrated intracanal disc herniations by foraminoplastic technique using rigid working channel endoscope. Spine. 2008;33:E508–E515.

15. Ahn Y, Lee SH, Lee JH, Kim JU, Liu WC. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for upper lumbar disc herniation: clinical outcome, prognostic factors, and technical consideration. Acta Neurochir. 2009;151:199–206. DOI: 10.1007/s00701-009-0457-4.

16. Kim HS, Ju CI, Kim SW, Kim JG. Endoscopic transforaminal suprapedicular approach in high grade inferior migrated lumbar disc herniation. J Korean Neurosurg Soc. 2009;45:67–73. DOI: 10.3340/jkns.2009.45.2.67.

17. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective randomized, controlled study. Spine. 2008;33:931–939. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31816c8af7.

18. Ahn Y. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: technical tips to prevent complications. Expert Rev Med Devices. 2012;9:361–366. DOI: 10.1586/erd.12.23.

19. Lee S, Kim SK, Lee SH, Kim WJ, Choi WC, Choi G, Shin SW. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches. Eur Spine J. 2007;16:431–437. DOI: 10.1007/s00586-006-0219-4.

20. Schubert M, Hoogland T. Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation. Oper Orthop Traumatol. 2005;17:641–661. DOI: 10.1007/s00064-005-1156-9.

21. Ahn Y, Jang IT, Kim WK. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for very high-grade migrated disc herniation. Clin Neurol Neurosurg. 2016;147:11–17. DOI: 10.1016/j.clineuro.2016.05.016.

22. Kim CH, Chung CK, Woo JW. Surgical outcome of percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy for highly migrated disc herniation. J Spinal Disord Tech. 2012;124:35–41. DOI: 10.1097/BSD.0b013e31827649ea.

23. Мержоев А.М., Гуляев Д.А., Сингаевский С.Б., Пришвин А.П. Перкутанное эндоскопическое трансфораминальное удаление грыж верхних поясничных межпозвонковых дисков // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2017. Т. 9. № 4. С. 23–30. [Merzhoyev AM, Gulyaev DA, Singaevskiy SB, Prishvin AP. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for the upper lumbar disc herniation. Russian neurosurgical journal n.a. Prof. A.L. Polenov. 2017;9(4):23–30. In Russian].

24. Belykh E, Krutko AV, Baykov ES, Giers MB, Preul MC, Byvaltsev VA. Preoperative estimation of disc herniation recurrence after microdiscectomy: predictive value of a multivariate model based on radiographic parameters. Spine J. 2017;17:390–400. DOI: 10.1016/j.spinee.2016.10.011.

25. Мержоев А.М., Гуляев Д.А., Давыдов Е.А., С.Б. Сингаевский, Пришвин А.П. Перкутанная эндоскопическая поясничная дискэктомия – интерламинарный доступ // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2017. Т. 9. № 1. С. 49–56. [Merzhoev AM, Gulyaev DA, Davydov EA, Singaevskiy SB, Prishvin AP. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy – interlaminar approach. Russian neurosurgical journal n.a. Prof. A. L. Polenov. 2017;9(1):49–56. In Russian].

26. Choi G, Prada N, Modi HN, Vasavada NB, Kim JS, Lee SH. Percutaneous endoscopic lumbar herniectomy for high-grade down-migrated L4–L5 disc through an L5–S1 interlaminar approach: a technical note. Minim Invasive Neurosurg. 2010;53:147–152. DOI: 10.1055/s-0030-1254145.

27. Ebeling U, Reulen HJ. Are there typical localisations of lumbar disc herniations? A prospective study. Acta Neurochir (Wien). 1992;117:143–148. DOI: 10.1007/BF01400611.

28. Fardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine. 2001;26:E93–E113. DOI: 10.1097/00007632-200103010-00006.

29. Choi KC, Lee JH, Kim JS, Sabal LA, Lee S, Kim H, Lee SH. Unsuccessful percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a single-center experience of 10,228 cases. Neurosurgery. 2015;76:372–380. DOI: 10.1227/NEU.0000000000000628.

30. Choi KC, Lee DC, Shim HK, Shin SH, Park CK. A strategy of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation. World Neurosurg. 2017;99:259–266. DOI: 10.1016/j.wneu.2016.12.052.

31. Ruetten S, Komp M, Godolias G. A new full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg. 2006;49:80–87. DOI: 10.1055/s-2006-932172.