Сегодня в традиционной рубрике «Колонка редактора» предоставляем слово
новому президенту Российской ассоциации хирургов-вертебрологов –
профессору Дмитрию Александровичу Пташникову, избранному в июне на Х съезде
ассоциации.

Цель исследования. С позиций доказательной медицины провести анализ литературных источников по вопросам реабилитации пациентов в отдаленном периоде травмы спинного мозга.

Материал  и методы.  Дизайн исследования – метаанализ публикаций с уровнем доказательности 1а, b, c, 2a и уровнем рекомендаций А. Проведен электронный поиск по базам данных PubMed, Web of Science, Scopus, Cochrane Library, CrossRef, AO Spine, Eurospine, ResearchGate, eLIBRARY, MEDLINE и по библиографии ключевых статей. Критерии включения: систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования, мультицентровые когортные исследования с уровнем доказательности 1а, b, c, 2a и уровнем рекомендаций А для взрослых пациентов с отдаленными последствиями травмы спинного мозга (более 4 мес. после  травмы). Критерии исключения: тематические статьи, клинические случаи, наблюдения, когортные неконтролируемые исследования, экспериментальные исследования, доклады, статьи с уровнями доказательности 2b, c, 3a, b, 4, 5 и уровнями рекомендаций B, C, D, детский возраст пациентов, ранний период после  травмы спинного мозга (менее 4 мес.), нетравматические поражения спинного мозга.

Результаты.  Найдено 108 статей с датой публикации 1997–2019 гг. Критериям включения соответствовали 65 публикаций: 33 систематических обзора, 12 рандомизированных контролируемых исследований, 19 мультицентровых работ, одно открытое проспективное исследование включено в обзор в связи с особенностями используемого метода лечения. Наибольшая доказательная база при реабилитации пациентов в отдаленном периоде травмы спинного мозга представлена для физических методов реабилитации. Наиболее эффективными являются локомоторные тренировки по отработке навыков передвижения. Вспомогательные вертикализирующие и роботизированные устройства необходимы для восстановления и улучшения проприоцептивной иннервации. При нарушении проводящих путей спинного мозга восстановление двигательных функций происходит за счет активизации супраспинальных интернейронных связей. Эпидуральная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга активизирует генератор произвольных двигательных движений конечностей и в сочетании с тренировками проприоцептивной чувствительности приводит к регрессу двигательных нарушений. Постоянное применение электростимуляции блокирует проприоцептивную чувствительность и угнетает восстановление спинальной проводимости. Для  направлений регенераторной медицины параметры клинического использования в настоящее время не определены.

Заключение. Основной  проблемой в реабилитации пациентов в отдаленном периоде травмы спинного мозга является отсутствие единой концепции, разработанных стратегий реабилитационных технологий, критериев оценки исходного статуса и эффективности лечения.

Цель исследования. Оценка возможностей и преимуществ эндоскопического трансназального удаления патологических процессов области зубовидного отростка С₂  позвонка.

Материал и методы. В исследование включены 3 пациента, которым проведено эндоскопическое трансназальное удаление инвагинированного зубовидного отростка с одномоментным (2 случая) или предварительно (1 случай) выполненным окципитоспондилодезом.

Результаты. Во всех случаях выполнено тотальное удаление патологического очага. В одном наблюдении после операции возникло осложнение – раневая ликворея с последующим развитием менингита, в результате чего потребовалось выполнение пластики ликворной фистулы. При катамнестическом обследовании у всех пациентов наблюдался полный регресс симптоматики.

Заключение. Эндоскопический трансназальный доступ позволяет радикально удалять патологические очаги области краниовертебрального перехода. Полностью заменить трансоральный доступ эндоскопический трансназальный не сможет, однако в опытных руках является разумной альтернативой.

Цель исследования. Оценка факторов риска развития дисбаланса плечевого пояса и выявление воспроизводимого рентгенологического критерия стойкого плечевого дисбаланса после коррекции идиопатического сколиоза.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 94 пациента с идиопатическим сколиозом. Всем пациентам проводили первичную дорсальную коррекцию деформации с использованием транспедикулярных винтовых конструкций. Рентгенографию  позвоночника на всем его протяжении выполняли перед операцией, в раннем послеоперационном и в отдаленном (не менее 12 мес. после  операции) периодах. Плечевой дисбаланс считали клинически значимым при  рентгенологической разнице высоты надплечий более 2 см.

Результаты.  Отмечено значимое уменьшение величины всех  дуг деформации после  операции и в отдаленном периоде. Величина проксимальной дуги  – 25,38° ± 15,89° до операции, 14,51° ± 8,17° (p < 0,0001) после  операции и 14,29° ± 8,25° (p = 0,24) в отдаленном периоде, основной грудной дуги – 59,33° ± 20,76°, 20,096° ± 9,89° (p < 0,0001) и 20,87° ± 9,48° (p = 0,19), грудопоясничной дуги – 47,20° ± 15,99°, 15,69° ± 8,66° (p < 0,0001) и 16,98° ± 7,60° (p = 0,01) соответственно. Плечевой дисбаланс зарегистрирован у 27 (28,72 %) пациентов после операции и у 13 (13,83 %) – в отдаленном периоде. У этих пациентов представлены различные типы деформации по классификации Lenke. Выявлена взаимосвязь феномена дистального включения с самокоррекцией плечевого баланса (r = 0,56; p < 0,005). Показана корреляция стойкого плечевого дисбаланса со следующими показателями: наличием структуральной проксимальной грудной дуги (p = 0,041642), величиной остаточной проксимальной дуги после  операции (r = 0,22; p = 0,03), наличием симптома двойного реберного горба на рентгенограммах после операции (r = 0,75; p ≤ 0,005).

Заключение. Наиболее характерным паттерном стойкого плечевого дисбаланса является наличие асимметрии проксимального и основного отделов грудной клетки. Данный признак может быть выявлен при интраоперационной боковой рентгенографии позвоночника, что позволит хирургу предпринять меры  для устранения феномена и снизит вероятность развития стойкого плечевого дисбаланса.

Цель исследования. Систематический обзор публикаций, посвященных оценке результатов хирургического лечения подростков 10–14 лет с идиопатическим сколиозом.

Материал и методы. С учетом различных методов лечения проанализированы публикации последних 40 лет, посвященные хирургии идиопатического сколиоза у подростков. По данным 23 публикаций, включающих сведения о 826 пациентах в возрасте от 10 до 14 лет в период активного роста, рассмотрены отдаленные результаты оперативной коррекции и возможные осложнения на разных этапах становления вертебрологии.

Результаты. Широкая распространенность вентральных вмешательств, включающих дискэктомию и передний спондилодез, на ранних этапах становления хирургии сколиоза вполне оправдана. Это  обусловлено отсутствием на тот  момент инструментария, позволяющего предотвратить послеоперационное прогрессирование сколиотической деформации у растущих пациентов. С целью профилактики феномена коленчатого вала выполняли интраоперационную мобилизацию позвоночника и его стабилизацию в последующем за счет формирования межтелового костного блока.

Заключение. Несмотря на то что метод тотальной транспедикулярной фиксации на современном этапе развития хирургии сколиоза  занимает лидирующие позиции, вентральная мобилизация остается актуальным и необходимым этапом хирургического лечения пациентов с тяжелыми и ригидными деформациями позвоночника в любом возрасте. Необходимость вентрального вмешательства определяется не профилактикой возможного послеоперационного прогрессирования, а величиной деформации позвоночника, то есть вентральное вмешательство выполняется с целью мобилизации грубой и ригидной сколиотической деформации.

Атлантоаксиальная дислокация со стенозом позвоночного канала, не связанная с аномалиями развития краниовертебрального перехода и травматическим повреждением, является редкой патологией у детей и подростков. Представлено клиническое наблюдение  оперативного лечения атлантоаксиальной дислокации нетравматического генеза со стенозом позвоночного канала у подростка с ювенильным идиопатическим артритом. Минимальная инструментальная фиксация верхнешейного отдела позвоночника позволила ликвидировать стеноз позвоночного канала, устранить нестабильность верхнешейных позвонков, купировать неврологические нарушения.

Описан успешный случай лечения пациентки 32 лет с идиопатическим сколиозом в сочетании с гигантской паравертебальной артериовенозной мальформацией в нижнегрудном отделе, вызывающей деструкцию тела Th₁₁, циркулярную эпидуральную компрессию и миелопатию с применением технологий 3D-печати и гибридной хирургии. Время наблюдения пациентки после первого оперативного лечения – 26 мес. Описание случая сопровождается литературным обзором, в котором проанализирован мировой опыт лечения спинальных артериовенозных мальформаций.

Цель исследования. Оценка возможности применения интраоперационной ректальной ампулярной манометрии для профилактики нарушения функции мочевого пузыря при хирургическом лечении липом  конуса спинного мозга.

Материал и методы. Изучены результаты хирургического лечения 59 детей с липомами конуса спинного мозга. До и после  операции  оценивали наличие у больных урологической симптоматики (задержка или недержание мочи). В 22 случаях проводили интраоперационную ректальную ампулярную манометрию, при которой регистрировали признаки раздражения (повышение давления в ампуле прямой кишки) и депрессии (снижение давления в ампуле прямой кишки) сакральных парасимпатических центров, что позволяло контролировать их близость и толерантность к проводимым манипуляциям.

Результаты. Урологическая симптоматика до операции выявлена у 25 (42 %) больных: симптомы задержки мочи – у 7 (28 %), симптомы  недержания – у 18 (72 %).  Симптоматику достоверно чаще  выявляли у детей старше 3 лет (p < 0,05). Интраоперационно при  биполярной коагуляции отмечали преходящее снижение давления в ампуле прямой кишки, а в условиях применения ультразвуковой дезинтеграции – снижение давления в ампуле прямой кишки. Наиболее выраженные изменения давления наблюдали при манипуляциях вдоль границы липомы и спинного мозга – в зоне  локализации сакральных парасимпатических центров. Стойкие выраженные изменения давления (>3 мм рт. ст.) обусловили невозможность тотального удаления липомы у всех 22 больных; субтотальное или частичное удаление и устранение фиксации спинного мозга достигнуто во всех случаях. Ни  у одного больного, оперированного с применением ректальной ампулярной манометрии, не отмечено задержки мочи после операции, при отсутствии ее применения указанные нарушения развились у 12 (32 %) оперированных детей (p < 0,05).

Заключение. Парез либо паралич детрузора мочевого пузыря после удаления липомы конуса спинного мозга может быть следствием прямого повреждения парасимпатических сакральных центров, расположенных на границе липомы и спинного мозга. Метод интраоперационной ректальной ампулярной манометрии позволяет предохранить функции тазовых органов и определить безопасный объем резекции липомы.

Цель  исследования .  Анализ  публикаций ,  посвященных  возможности  применения  бактериальной  наноцеллюлозы  в  качестве  пластического материала  при  дефектах  твердой  мозговой оболочки при  патологии  спинного мозга и позвоночника.

Материал и методы. Проведен поиск в базе научной медицинской периодической литературы PubMed по ключевым словам «bacterial cellulose properties» и «bacterial cellulose». Поиск ограничен статьями, опубликованными в англо- и русскоязычных журналах в 2009–2019  гг. Ограничение вызвано необходимостью современной оценки свойств бактериальной наноцеллюлозы. В результате поиска по ключевому слову «bacterial cellulose properties» обнаружено 963 работы, по «bacterial cellulose» – 3908 работ. Также использовали поисковую систему Google, в которой найдены статьи, отражающие тематику свойств бактериальной наноцеллюлозы, без которых невозможно полное понимание ее картины. На  основе анализа выбрали 76 статей, наиболее полно отражающих данную тематику. Более 50 % – статьи последних 10 лет. Уровень доказательности – IV, градация рекомендации – С, но использованы рандомизированные исследования с уровнем доказательности Ib и уровнем рекомендации A.

Результаты. Имплантаты из бактериальной наноцеллюлозы способны выполнять роль межклеточного матрикса с барьерной функцией,  создавая условия для циркуляции метаболитов и кислорода и препятствуя избыточной концентрации клеток.

Заключение. Использование бактериальной наноцеллюлозы в качестве имплантатов для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки при патологии спинного мозга является перспективным направлением в нейрохирургии, поскольку наноцеллюлоза не вызывает  спаечного процесса с нервной тканью и выполняет барьерную функцию.

Эпидуральный фиброз является частой причиной синдрома неудачно оперированного позвоночника. В современных научных источниках предложено множество методов профилактики рубцово-спаечного эпидурита, однако универсальных способов, позволяющих полноценно решить проблему, не найдено. К задачам профилактики в предоперационном периоде относят выявление факторов риска развития рубцово-спаечного эпидурита с коррекцией выявленных нарушений. Интраоперационная профилактика включает в себя разработку барьеров в виде природных и синтетических полимерных материалов, препятствующих формированию эпидурального фиброза после ламинэктомии. В комплексе мероприятий по предотвращению развития эпидурального фиброза в послеоперационном периоде предлагается перечень манипуляций, состоящий из эпидуральных блокад с общей комплексной медикаментозной противовоспалительной терапией. В нашем исследовании представлен анализ 63 литературных источников из баз данных PubMed, EMBASE, Cochrane Library, eLIBRARY, наиболее полно отражающих патогенетически обоснованную профилактику формирования эпидурального фиброза в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.

Отчет о конференции межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов» (в рамках X съезда ассоциации)

В августе исполнилось 70 лет Ваграму Вагановичу Агаджаняну, заслуженному врачу Российской Федерации, доктору медицинских наук, профессору, академику РАЕН.