Хирургия позвоночника по Цивьяну

Цель исследования. Выявление факторов, приводящих к потере коррекции и редислокации позвонков после изолированной передней хирургической реконструкции и стабилизации при вывихах субаксиальной локализации.

Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование типа STROBE данных 175 пациентов с вывихами шейных позвонков на субаксиальном уровне, оперативное лечение которых проведено в 2010–2019 гг. Ключевыми параметрами исследования являлись релевантные показатели сагиттального баланса шейного отдела позвоночника и морфологические характеристики повреждения: угол входа в грудную клетку (TIA), наклон Th₁ позвонка, шейный наклон, регионарный шейный лордоз C₂–C₇, перелом тела позвонка, перелом суставного отростка на уровне вывиха. Статистический анализ полученных данных проводили в программе RStudio.

Результаты. При значении предоперационного параметра TIA = 74,5° риск потери коррекции соответствует 28 %. В группах с TIA < 74,5° и с TIA ≥ 74,5° риски потери коррекции равны 17,3 % (95 % ДИ: 7–37 %) и 85,7 % (95 % ДИ: 60–96 %) соответственно. При увеличении показателя TIA на 10° шансы рецидива повышаются в 23,3 раза. Влияние перелома суставного отростка на потерю коррекции эквивалентно увеличению показателя TIA на 10°, а именно увеличивает шансы рецидива в 20,7 раза. Параметр «давность травмы» имеет влияние на потерю коррекции, однако он статистически незначим (p > 0,05).

Заключение. TIA, а также перелом суставного отростка на уровне повреждения являются статистически значимыми факторами, определяющими инициальную стабильность при изолированной передней хирургической реконструкции и стабилизации позвоночника на нижнешейном уровне при флексионно-дистракционных повреждениях типа 3 по Allen.

Цель исследования. Выявление ключевых организационных факторов, определяющих эффективность системы оказания медицинской помощи пострадавшим с острой позвоночно-спинномозговой травмой в условиях крупного субъекта Российской Федерации, и разработка соответствующих предложений по совершенствованию национальных клинических рекомендаций.

Материал и методы. Проанализированы данные о 2283 пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой, лечившихся в рамках последовательно существовавших трех организационных моделей системы оказания медицинской помощи: I – децентрализованной непрофилизированной (306 пациентов); II – децентрализованной с профилизацией (454 пациента); III – централизованной профилизированной (1523 пациента). С использованием методов непараметрической статистики сравнивали медико-статистические показатели пострадавших, обследованных при оценке результатов лечения: 44, 75 и 148 человек из каждой организационной модели соответственно (р > 0,05).

Результаты. Эффективность лечения пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой зависит от взаимодействия организационных факторов, определяющих структуру и деятельность системы оказания медицинской помощи на уровне субъекта федерации в целом (фактор централизации) и на уровне соответствующего стационара (фактор профилизации). Специализированные отделения/центры неотложной хирургии позвоночника на базе многопрофильных стационаров скорой помощи – травмоцентров I уровня (фактор профилизации) работают максимально эффективно только при организации в субъекте федерации централизованной модели оказания медицинской помощи (фактор централизации).

Заключение. В рамках национальных клинических рекомендаций по лечению пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой следует четко регламентировать принципы их маршрутизации и требования, которым должны отвечать задействованные в процессе лечебные учреждения.

Цель исследования. Анализ эффективности дорсальной и вентральной многоуровневой вертебротомии у подростков с идиопатическим сколиозом типов 1 и 2 по Lenke, оперированных с применением педикулярных и гибридных конструкций с различной степенью Implant Density (ID).

Материал и методы. Ретроспективно изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 271 подростка с идиопатическим сколиозом типов 1 или 2 по Lenke (с основной грудной дугой), оперированных с применением трех  вариантов  хирургической техники: инструментальной коррекции и дорсального спондилодеза (n = 212) либо той же методики, дополненной дискэктомией и межтеловым спондилодезом (n = 30) или дорсальной вертебротомией (n = 29). Изучена связь показателей возраста, исходного угла Cobb, мобильности и ID с исходами лечения, оцененными по данным рентгенографии и анкеты-опросника SRS-24, в том числе с построением моделей линейной регрессии.

Результаты. Во всех группах значимыми предикторами коррекции деформации являются величина ее начального угла и ID, в то время как показатели мобильности и возраста значимости не продемонстрировали. Показано отсутствие влияния вентральной и дорсальной вертебротомии на величину коррекции и ее сохранение в отдаленном периоде, а также на анализ результатов, оцененных путем анкетирования больных (SRS-24). Совокупность всех показателей в модели объясняет от 51 до 74 % изменчивости значений достигнутой коррекции. Объяснительная способность достигнутой коррекции ID минимум в три раза меньше объяснительной способности исходного угла Cobb.

Заключение. Вентральная дискэктомия с межтеловым спондилодезом и дорсальная вертебротомия как методы мобилизации позвоночника при идиопатическом сколиозе подростков не обеспечивают дополнительной коррекции сколиозов грудной локализации. При этом количество используемых при полисегментарной фиксации опорных элементов, характеризуемое показателем ID, не играет роли в сохранении корригирующего эффекта.

Цель исследования – анализ информации об использовании эпидуральных инъекций в лечении и диагностике пациентов с грыжами межпозвонковых дисков. Освещены эпидемиология и современные представления о патогенезе формирования болевого синдрома у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков, алгоритмах и методиках консервативного и хирургического лечения таких пациентов. Представлена информация о способах и особенностях различных путей эпидуральных инъекций, используемых при этом лекарственных препаратах, а также проведена сравнительная оценка их эффективности и безопасности. Отдельно обсуждается диагностическая и прогностическая значимость трансфораминальной эпидуральной блокады.

Цель исследования. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов разных возрастных групп с грыжами межпозвонковых дисков.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 2448 пациентов (1307 мужчин и 1141 женщины) с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, находившихся на лечении в 2013–2017 гг. Из них 393 (16 %) –  пациенты пожилого и старческого возраста, средний возраст – 66 лет. Оценку результатов лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков проводили в двух группах: I – пациенты молодого и среднего возраста; II – пожилого и старческого возраста. Комплекс обязательного предоперационного обследования включал в себя клинико-неврологическое обследование, лучевые методы диагностики (рентгенографию, СКТ, СКТ-миелографию, МРТ), анкетирование с применением шкал и опросников (ВАШ, ODI, CCI).

Результаты. Индекс массы тела (ИМТ), кровопотеря, продолжительность операции, длительность пребывания в стационаре были статистически значимо больше у пациентов группы II. По показателям боли, качества жизни до лечения и в течение 5 лет после хирургического лечения у пациентов групп I и II нет статистически значимых различий. Общее количество осложнений составило 4,9 %, при этом у пациентов группы II осложнения развивались статистически значимо чаще (в 1,7 раза), чем у пациентов группы I (p = 0,02). Наиболее частым осложнением была неумышленная дуротомия в 3,6 % случаев, без статистически значимых различий между группами пациентов. Эпидуральные гематомы, потребовавшие ревизионного вмешательства, отмечены у 13 пациентов, статистически значимо чаще у пациентов группы II (p = 0,04). Объем кровопотери у пациентов группы II значимо больше (р < 0,001). Кумулятивный индекс реопераций за 5-летний период наблюдения в группе I составил 11,5 %, в группе II – 13,6 %. В течение первого года в группе I реоперации составили 6,0 %, в группе II – 8,7 % (р = 0,05), что свидетельствует о возможном влиянии возраста на частоту повторных операций. Убедительных данных о влиянии ИМТ и CCI на этот показатель не получено. Наиболее частой причиной повторной операции у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков в обеих группах был рецидив грыжи на оперированном уровне, при этом частота рецидивов в группе II несколько выше – 46 % (n = 37) от всех причин по сравнению с 36 % (n = 168) в группе I.

Заключение. Не выявлено различий между клиническими исходами хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков у пациентов разных возрастных групп в течение 5-летнего периода наблюдения. Пожилой и старческий возраст являются предиктором более высокой частоты ранних и интраоперационных осложнений, увеличения длительности операции и объема интраоперационной кровопотери. Не выявлено влияния ожирения и сопутствующей соматической патологии на клинические исходы хирургического лечения и кумулятивный индекс повторных операций у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Цель исследования. Оценка клинических результатов, безопасности и технических особенностей перкутанного эндоскопического трансфораминального и интерламинарного удаления грыж поясничного отдела позвоночника с краниальной миграцией.

Материал и методы. В 2015–2018 гг. перкутанное эндоскопическое трансфораминальное и интерламинарное удаление краниально мигрировавших грыж поясничного отдела позвоночника выполнено 53 пациентам (23 мужчинам и 30 женщинам): на уровне  L₂–L₃ – 2 (3,8 %), L₃–L₄ – 13 (24,5 %), L₄–L₅ – 18 (34,0 %), L₅–S₁ – 20 (37,7 %). Возраст больных варьировал от 25 до 76 лет и в среднем составил 43,4 ± 11,6 года. Трансфораминальный доступ выполняли на уровне L₄–L₅ и выше (62,3 % случаев), интерламинарный доступ – на уровне L₅–S₁ (37,7 %). На основании МРТ грыжи с краниальной миграцией разделены на зоны: I – грыжи с миграцией до нижнего края ножки вышележащего позвонка – 21 (39,6 %) пациент; II – грыжи с миграцией выше этой границы – 32 (60,4 %). Для оценки результатов использовали ODI, ВАШ и шкалу McNab. Статистический анализ показателей ВАШ (боль в ноге и спине), ODI до и после операции в динамике производили с помощью программ R и Microsoft Excel 2007.

Результаты. Сбор данных проводили на основании анкетирования пациентов при очном осмотре, телефонных опросах и средствами электронной связи. Катамнестические данные разных сроков отслежены у всех пациентов. В одном случае на уровне L₄–L₅ (при освоении данной технологии) вторым этапом выполнили микродискэктомию в связи с остаточным фрагментом грыжи в зоне II миграции, в другом случае у пациента, принимающего антикоагулянты, на уровне L₃–L₄ с грыжей в зоне II – конверсию в микродискэктомию из-за отсутствия контроля венозного кровотечения. У остальных пациентов средние показатели выраженности предоперационной корешковой и аксиальной боли по ВАШ уменьшились с 7,5 ± 1,4 и 3,8 ± 1,2 балла до 1,4 ± 1,2 и 3,5 ± 1,3 на следующий день, до 1,7 ± 1,4 и 3,2 ± 1,1 через 1 мес., до 1,5 ± 1,3 и 2,8 ± 1,4 через 6 мес., до 1,6 ± 1,2 и 2,0 ± 1,3 через 12 мес. и до 1,6 ± 1,2 и 2,0 ± 1,3 через 24 мес. после операции. В отдаленном периоде радикулярную боль в ноге не наблюдали ни у одного пациента. По шкале McNab в срок до 6 мес. результаты лечения как отличные оценили 19 (35,8 %) пациентов, хорошие – 32 (60,3 %). В случае боли в поясничном отделе в отдаленном периоде выполняли блокады фасеточных суставов и радиочастотную абляцию медиальной ветви. Рецидивов грыж и нестабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента не выявлено. Среднее значение ODI улучшилось с 66,4 ± 7,2 до 20,5 ± 3,2 через 1 мес., до 13,6 ± 2,1 через 6 мес., до 12,4 ± 2,3 через 12 мес. и до 12,4 ± 2,3 через 24 мес. после операции.

Заключение. Перкутанное эндоскопическое трансфораминальное и интерламинарное удаление грыж поясничного отдела позвоночника с краниальной миграцией при соблюдении таргетности хирургической техники и критериев исключения является безопасным и эффективным методом, позволяет избежать чрезмерной резекции костно-связочных структур позвоночника, может предупредить ятрогенную нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, способствует ранней послеоперационной активизации и восстановлению пациента, грыжи с краниальной миграцией обладают низкой вероятностью рецидивирования.

Цель исследования. Анализ литературы, посвященной опухолям шейного отдела позвоночника, располагающимся в области позвоночной артерии.

Материал и методы. Для обзора литературы отобраны 65 публикаций, содержащих данные о хирургическом лечении 101 пациента с опухолями шейного отдела позвоночника, локализующимися в области V₁–V₃ сегментов позвоночной артерии.

Результаты. Анализ публикаций выполнен по следующим критериям: демографические данные, жалобы, гистологический тип опухоли, вовлечение позвоночной артерии, проведение окклюзионного теста, окончательная эмболизация или перевязка артерии в ходе оперативного вмешательства, послеоперационные осложнения. Публикационная группа состоит из 66 мужчин и 35 женщин, средний возраст которых на момент операции – 38,7 года. Острое развитие неврологической симптоматики на догоспитальном этапе, связанное со сдавлением позвоночной артерии, отмечено в двух случаях. Наиболее часто поражались C₂–C₄ позвонки, злокачественный процесс подтвержден в 70,3 % случаев. В 27 случаях пациентам проводили окклюзионный тест вовлеченной позвоночной артерии. На предоперационном этапе окончательную эмболизацию артерии выполнили  9 пациентам, в ходе основной операции артерию перевязали и удалили вместе с опухолью – у 25, повредили – у 7. Неврологические нарушения, связанные с остановкой кровотока по позвоночной артерии, отмечены в двух случаях. В ряде случаев пациентам выполнено наложение сосудистого анастомоза с сохранением кровотока на контрольных исследованиях.

Заключение. Учет полученных данных и тщательное предоперационное планирование позволяют улучшить лечение данной группы пациентов, повысить выживаемость, снизить риски возможных неврологических нарушений и рецидива опухоли.

Цель исследования. Уточнение факторов риска развития инфекции области хирургического вмешательства у пациентов, оперированных задним срединным доступом по поводу травм и дегенеративно-дистрофических заболеваний грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Материал и методы. Материалом исследования послужили формализованные истории болезней 415 пациентов (207 мужчин, 208 женщин), оперированных по поводу дегенеративных заболеваний (n = 385) или нестабильных повреждений (n = 30) позвоночника. Средний возраст больных – 47 ± 18 лет. У 230 пациентов имелись сопутствующие хронические заболевания, требующие постоянного медикаментозного лечения. Перед статистической обработкой данные, полученные в результате исследования, классифицировали по общепринятой методике для определения возможности использования различных статистических методов при сравнении групп. Пациенты были разделены на две группы: I – с гнойно-воспалительными осложнениями, II – без гнойно-воспалительных осложнений.

Результаты. Выявлено, что следующие факторы достоверно влияют на развитие нагноения послеоперационной раны: металлофиксации, наружное дренирование раны более четырех суток, монокоагуляция с уровня подкожной жировой клетчатки, установка ранорасширителя на период более 1 ч, кровопотеря более 300 мл, оставление рассасывающихся гемостатических материалов в ране, ушивание мышц в зоне ламинэктомии, наложение внутрикожных (косметических) швов. Возраст пациента, предоперационный койкодень, метод изоляции кожи (или его отсутствие), длительность хирургического вмешательства и стаж хирурга не влияют на риск развития инфекции в области хирургического вмешательства.

Заключение. Несмотря на то что большинство выявленных факторов риска нагноения послеоперационной раны сводятся к описанию более сложного и продолжительного вмешательства, которое переносится пациентом тяжелее, некоторые выявленные факторы риска потенциально устранимы.

Цель исследования. Анализ возможностей и ограничений различных стабилизирующих технологий при хирургическом лечении патологии шейного отдела позвоночника.

Материал и методы. Дизайн исследования: ретроспективный моноцентровой обсервационный анализ. Уровень доказательности: 3b (UK Oxford, версия 2009). Представлены данные диагностики и лечения 433 пациентов, оперированных с применением стабилизирующих систем: в 1-й группе (n = 228) выполняли переднюю фиксацию, во 2-й (n = 175) – заднюю фиксацию с применением полиаксиальных винтовых систем, в 3-й (n = 30) – комбинированную (переднюю и заднюю) фиксацию.

Результаты. При передней фиксации в качестве стабилизирующих технологий использовали ACDF, ACCF и их комбинации. У 18,0 % пациентов было выявлено 49 осложнений 1-й и 2-й категорий по рекомендациям ВОЗ, I–IVA уровня по Clavien – Dindo. При задней фиксации во 2-й группе стабилизацию производили с использованием винтовых конструкций. У 13,7 % пациентов было выявлено 25 осложнений 1-й и 2-й категорий по рекомендациям ВОЗ, I–V уровня по Clavien – Dindo. Комбинированная фиксация предусматривала применение как передней, так и задней стабилизации. Анализ сравнения методик передней и задней фиксаций показал широкий диапазон возможностей дорсальной стабилизации, открывающихся для хирурга: любой возраст, протяженность, локализация, нозология. При этом реализация преимуществ осуществляется только посредством непременного использования винтовой фиксации. Дорсальная фиксация имеет ряд ограничений: невозможность вентральной декомпрессии, ограничения по коррекции сегментарного лордоза, доступность, бóльшая травматичность для мягких тканей.

Заключение. Проведенный сравнительный анализ методов стабилизации шейного отдела позвоночника показал, что задняя фиксация является неотъемлемой частью хирургического лечения патологии шейного отдела позвоночника. Полученные результаты свидетельствуют о взаимодополняемости технологий стабилизации шейного отдела позвоночника без их взаимозаменяемости. Эти данные могут быть полезны при выборе методик стабилизации перед планированием хирургического лечения патологии шейного отдела позвоночника, что позволит поменять существующую парадигму.

С благодарностью посвящаю свой труд учителю – Я.Л. Цивьяну, который не только предоставил тему для исследования, но и на своем примере человека, преданного делу, воспитал поколение учеников, жизнь и наука для которых неотделимы.

В статье представлены итоги многолетних исследований идиопатического сколиоза в виде отчета учителю. Рассмотрено несколько основополагающих тем:

1) впервые в мировой практике на основании исследования 50 больных идиопатическим сколиозом установлено, что этиологическим фактором сколиоза является эктопическая локализация в пластинке роста тела позвонка производных нервного гребня, генетически не детерминированных к хондрогенной дифференцировке и процессу роста;

2) локальное нарушение хондрогенеза в пластинке роста тела позвонка является причиной асимметрии роста и формирования деформации позвоночника при идиопатическом сколиозе;

3) степень структурных изменений позвоночника и прогноз прогрессирования деформации зависят от уровня нарушений роста тела позвонка, заложенных в эмбриогенезе;

4) на созданной модели идиопатического сколиоза путем ингибирования гена PАХ3 в курином эмбрионе предполагается подтвердить предложенные гипотезы и получить ответы еще на многие неясные вопросы в сколиотической болезни.

Форумы для вертебрологов