Сравнительный анализ влияния стероидной терапии и поддержания артериального давления на среднесрочные исходы позвоночно-спинномозговой травмы

Цель исследования. Анализ динамики неврологической симптоматики и структуры осложнений при использовании метилпреднизолона, метода поддержания целевых показателей среднего артериального давления при хирургическом лечении пациентов в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ).

Материал и методы. В исследование включены 110 пациентов в остром периоде ПСМТ с компрессией сегментов спинного мозга, доставленных в клинику с января 2012 г. по март 2018 г., которым в первые 2–3 ч после поступления проведены декомпрессивно-стабилизирующие операции. С целью улучшения кровоснабжения поврежденных сегментов спинного мозга, а также профилактики полиорганной недостаточности главным направлением интенсивной терапии в двух выделенных группах пациентов являлось поддержание целевого артериального давления на уровне 85–90 мм рт. ст. в течение первых 7–10 дней. Группы исследования: MPD (n = 43) – пациенты, получившие в качестве нейропротектора метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг болюсно в течение первого часа после поступления с последующей инфузией в дозе 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч; MAP (n = 67) – пациенты, которым метилпреднизолон не вводили. Неинвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики осуществляли на основе данных импедансной кардиографии. Анализировали объективный статус пациентов, данные лучевой диагностики в момент предоперационного осмотра и инструментальных исследований, а также в интервалы времени 3–14 дней и в среднесрочном периоде (до 4–6 мес.) послеоперационного периода.

Результаты. В группе MPD 22 пациента имели неврологический дефицит по ASIA тип A, из которых только y 4 (18 %) отмечено увеличение степени ASIA. Пациентов с неполным повреждением в этой же группе было 18, из них 9 (50 %) имели положительную динамику. В группе MAP с неврологическим дефицитом по ASIA A было 38 пациентов, из них с улучшением – 11 (29 %), с ASIA B, C или D – 28, из которых у 17 (61 %) была положительная динамика неврологической симптоматики. Статистически значимых различий не обнаружено. В группе MPD в 3 раза чаще наблюдалось развитие таких осложнений, как нозокомиальная пневмония и острый эндобронхит, в 4 раза чаще – ТЭЛА и декубитальные язвы мягких тканей, в 2 раза чаще – сепсис, острый респираторный дистресс-синдром, инфекция области хирургического вмешательства. Статистически значимые различия были в частоте нозокомиальных пневмоний и острых эндобронхитов (p = 0,004 и p = 0,002 соответственно).

Заключение. Поддержание среднего артериального давления на уровне 85–90 мм рт. ст. в течение первых 7–10 дней после поступления пациента в стационар позволило достичь большего числа случаев улучшения неврологического статуса, в отличие от применения метилпреднизолона. Применение метилпреднизолона при острой ПСМТ в 2,91 раза (p = 0,003) увеличивало шансы возникновения у пациентов нозокомиальных пневмоний или острых эндобронхитов.

1. Cameron AP, Wallner LP, Forchheimer MB, Clemens JQ, Dunn RL, Rodriguez G, Chen D, Horton J, Tate DG. Medical and psychosocial complications associated with of choice of bladder management after traumatic spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92:449–456. DOI: 10.1016/j.apmr.2010.06.028.

2. Krueger H, Noonan VK, Trenaman LM, Joshi P, Rivers CS. The economic burden of traumatic spinal cord injury in Canada. Chronic Dis Inj Can. 2013;33:113–122. DOI: 10.24095/hpcdp.33.3.01.

3. Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine. 2001;26(24 Suppl):S2–S12. DOI: 10.1097/00007632-200112151-00002.

4. Salewski R, Emrani H, Fehlings MG. Neural Stem/Progenitor Cells for Spinal Cord Regeneration. In: Trends in Cell Signaling Pathways in Neuronal Fate Decision, ed. by S. Wislet-Gendebien. InTech, 2013:271–304. DOI: 10.5772/55054.

5. Alizadeh A, Dyck SM, Karimi-Abdolrezaee S. Traumatic spinal cord injury: an overview of pathophysiology, models and acute injury mechanisms. Front Neurol. 2019;10:282. DOI: 10.3389/fneur.2019.00282.

6. Choo AM, Liu J, Lam CK, Dvorak M, Tetzlaff W, Oxland TR. Contusion, dislocation, and distraction: primary hemorrhage and membrane permeability in distinct mechanisms of spinal cord injury. J Neurosurg Spine. 2007;6:255–266. DOI: 10.3171/spi.2007.6.3.255.

7. Lee SM, Yune TY, Kim SJ, Park DW, Lee YK, Kim YC, Oh YJ, Markelonis GJ, Oh TH. Minocycline reduces cell death and improves functional recovery after traumatic spinal cord injury in the rat. J Neurotrauma. 2003;20:1017–1027. DOI: 10.1089/089771503770195867.

8. Sullivan PG, Krishnamurthy S, Patel SP, Pandya JD, Rabchevsky AG. Temporal characterization of mitochondrial bioenergetics after spinal cord injury. J Neurotrauma. 2007;24:991–999. DOI: 10.1089/neu.2006.0242.

9. Fehlings MG, Nguyen DH. Immunoglobulin G: a potential treatment to attenuate neuroinflammation following spinal cord injury. J Clin Immunol. 2010;30 Suppl 1:S109–112. DOI: 10.1007/s10875-010-9404-7.

10. Hendrix S, Nitsch R. The role of T helper cells in neuroprotection and regeneration. J Neuroimmunol. 2007;184:100–112. DOI: 10.1016/j.jneuroim.2006.11.019.

11. Paterniti I, Genovese T, Crisafulli C, Mazzon E, Di Paola R, Galuppo M, Bramanti P, Cuzzocrea S. Treatment with green tea extract attenuates secondary inflammatory response in an experimental model of spinal cord trauma. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2009;380:179–192. DOI: 10.1007/s00210-009-0414-z.

12. Buss A, Pech K, Kakulas BA, Martin D, Schoenen J, Noth J, Brook GA. NG2 and phosphacan are present in the astroglial scar after human traumatic spinal cord injury. BMC Neurol. 2009;9:32. DOI: 10.1186/1471-2377-9-32.

13. Ulndreaj A, Badner A, Fehlings MG. Promising neuroprotective strategies for traumatic spinal cord injury with a focus on the differential effects among anatomical levels of injury. F1000Res. 2017;6:1907. DOI: 10.12688/f1000research.11633.1.

14. Falavigna A, Quadros FW, Teles AR, Wong CC, Barbagallo G, Brodke D, Al-Mutair A, Riew KD. Worldwide steroid prescription for acute spinal cord injury. Global Spine J. 2018;8:303–310. DOI: 10.1177/2192568217735804.

15. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, Holford TR, Young W, Baskin DS, Eisenberg HM, Flamm E, Leo-Summers L, Maroon J, Marshall LF, Perot PL, Piepmeier J, Sonntag VK, Wagner FC, Wilberger JE, Winn HR. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med. 1990;322:1405–1411. DOI: 10.1056/NEJM199005173222001.

16. Hurlbert RJ. Methylprednisolone for acute spinal cord injury: an inappropriate standard of care. J Neurosurg. 2000;93(1 Suppl):1–7. DOI: 10.3171/spi.2000.93.1.0001.

17. Bracken MB, Holford TR. Neurological and functional status 1 year after acute spinal cord injury: estimates of functional recovery in National Acute Spinal Cord Injury Study II from results modeled in National Acute Spinal Cord Injury Study III. J Neurosurg. 2002;96(3 Suppl):259–266. DOI: 10.3171/spi.2002.96.3.0259.

18. Del Toro Aguayo JM. Side effects of steroid use in patients with traumatic spinal cord injury. Coluna/Columna. 2015;14:45–49. DOI: 10.1590/S1808-1851201514010R127.

19. Evaniew N, Dvorak M. Cochrane in CORR1: Steroids for acute spinal cord injury (review). Clin Orthop Relat Res. 2016;474:19–24. DOI: 10.1007/s11999-015-4601-6.

20. Poynton AR, O’Farrell DA, Shannon F, Murray P, McManus F, Walsh MG. An evaluation of the factors affecting neurological recovery following spinal cord injury. Injury. 1997;28:545–548. DOI: 10.1016/s0020-1383(97)00090-9.

21. Nesathurai S. Steroids and spinal cord injury: revisiting the NASCIS 2 and NASCIS 3 trials. J Trauma. 1998;45:1088–1093. DOI: 10.1097/00005373-199812000-00021.

22. Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, Aarabi B, Anderson P, Arnold PM, Brodke DS, Burns AS, Chiba K, Dettori JR, Furlan JC, Hawryluk G, Holly LT, Howley S, Jeji T, Kalsi-Ryan S, Kotter M, Kurpad S, Kwon BK, Marino RJ, Martin AR, Massicotte E, Merli G, Middleton JW, Nakashima H, Nagoshi N, Palmieri K, Skelly AC, Singh A, Tsai EC, Vaccaro A, Yee A, Harrop JS. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J. 2017;7(3 Suppl):203S–211S. DOI: 10.1177/2192568217703085.

23. Baptiste DC, Fehlings MG. Pharmacological approaches to repair the injured spinal cord. J Neurotrauma. 2006;23:318–334. DOI: 10.1089/neu.2006.23.318.

24. Hadley MN, Walters BC, Grabb PA, Oyesiku NM, Przybylski GJ, Resnick DK, Ryken TC. Blood pressure management after acute spinal cord injury. Neurosurgery. 2002;50(3 Suppl):S58–S62. DOI: 10.1097/00006123-200203001-00012.

25. Tee JW, Altaf F, Belanger L, Ailon T, Street J, Paquette S, Boyd M, Fisher CG, Dvorak MF, Kwon BK. Mean arterial blood pressure management of acute traumatic spinal cord injured patients during the pre-hospital and early admission period. J Neurotrauma. 2017;34:1271–1277. DOI: 10.1089/neu.2016.4689.

26. Рерих В.В., Аветисян А.Р., Лебедева М.Н., Первухин С.А., Рабинович С.С., Рерих К.В. Патогенетическая медикаментозная терапия при лечении пациентов в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы. Мифы и реальность применения высоких доз метилпреднизолона // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 5. С. 140. [Rerikh VV, Avetisyan AR, Lebedeva MN, Pervukhin SA, Rabinovich SS, Rerikh KV. Pathogenetic drug therapy in the treatment of patients in the acute period of spinal cord injury. Myths and reality of the use of high doses of methylprednisolone. Modern problems of science and education, 2017;(5):140. In Russian].

27. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, Ferguson A, Talbott J, Bresnahan J, Dhall S, Pan J, Beattie M, Manley G. Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: analysis of high frequency physiologic data. J Neurotrauma. 2015;32:1958–1967. DOI: 10.1089/neu.2014.3778.

28. Первухин С.А., Лебедева М.Н., Елистратов А.А., Рерих В.В., Садовой М.А. Интенсивная терапия осложненной травмы шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2014. № 4. С. 72–79. [Pervukhin SA, Lebedeva MN, Elistratov AA, Rerikh VV, Sadovoy MA. Intensive therapy for complicated cervical spine injury. Hir. Pozvonoc. 2014;(4):72–79. In Russian]. DOI: 10.14531/ss2014.4.8-14.

29. Стаценко И.А., Лебедева М.Н., Пальмаш А.В., Первухин С.А., Рерих В.В., Лукинов В.Л. Влияние декомпрессивно-стабилизирующих операций на длительность гемодинамической поддержки у пациентов в острый период осложненной травмы шейного отдела позвоночника // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019. № 1. С. 85–93. [Statsenko IA, Lebedeva MN, Palmash AV, Pervukhin SA, Rerikh VV, Lukinov VL. Influence of decompression and stabilization operations on the duration of hemodynamic support in patients with acute complicated injury of the cervical spine. Alexander Saltanov Intensive Care Herald. 2019;(1):85–93. In Russian]. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-1-85-93.

30. Орлов А.И. Непараметрические критерии согласия Колмогорова, Смирнова, омега-квадрат и ошибки при их применении // Политематический сетевой электронный научный журнал кубанского государственного аграрного университета. 2014. № 97. С. 31–45. [Orlov AI. Nonparametric goodness-of-fit Kolmogorov, Smirnov, omega-square tests and the errors in their application. Scientific Journal of KubSAU. 2014;(97):31–45. In Russian].

31. Ahuja CS, Wilson JR, Nori S, Kotter MRN, Druschel C, Curt A, Fehlings MG. Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17018. DOI: 10.1038/nrdp.2017.18.

32. Martirosyan NL, Carotenuto A, Patel AA, Kalani MY, Yagmurlu K, Lemole GM Jr, Preul MC, Theodore N. The role of microRNA markers in the diagnosis, treatment, and outcome prediction of spinal cord injury. Front Surg. 2016;3:56. DOI: 10.3389/fsurg.2016.00056.

33. Fehlings MG, Theodore N, Harrop J, Maurais G, Kuntz C, Shaffrey CI, Kwon BK, Chapman J, Yee A, Tighe A, McKerracher L. A phase I/IIa clinical trial of a recombinant Rho protein antagonist in acute spinal cord injury. J Neurotrauma. 2011;28:787–796. DOI: 10.1089/neu.2011.1765.

34. Anwar MA, Al Shehabi TS, Eid AH. Inflammogenesis of secondary spinal cord injury. Front Cell Neurosci. 2016;10:98. DOI: 10.3389/fncel.2016.00098.

35. Saadeh YS, Smith BW, Joseph JR, Jaffer SY, Buckingham MJ, Oppenlander ME, Szerlip NJ, Park P. The impact of blood pressure management after spinal cord injury: a systematic review of the literature. Neurosurg Focus. 2017;43:E20. DOI: 10.3171/2017.8.FOCUS17428.

36. Yue JK, Tsolinas RE, Burke JF, Deng H, Upadhyayula PS, Robinson CK, Lee YM, Chan AK, Winkler EA, Dhall SS. Vasopressor support in managing acute spinal cord injury: current knowledge. J Neurosurg Sci. 2019;63:308–317. DOI: 10.23736/S0390-5616.17.04003-6.

37. Aarabi B, Hadley MN, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, Rozzelle CJ, Ryken TC, Theodore N, Walters BC. Management of acute traumatic central cord syndrome (ATCCS). Neurosurgery. 2013;72 Suppl 2:195–204. DOI: 10.1227/NEU.0b013e318276f64b.

38. Menacho ST, Floyd C. Current practices and goals for mean arterial pressure and spinal cord perfusion pressure in acute traumatic spinal cord injury: Defining the gaps in knowledge. J Spinal Cord Med. 2019:1–7. DOI: 10.1080/10790268.2019.1660840.

39. Hogg FRA, Gallagher MJ, Chen S, Zoumprouli A, Papadopoulos MC, Saadoun S. Predictors of intraspinal pressure and optimal cord perfusion pressure after traumatic spinal cord injury. Neurocrit Care. 2019;30:421–428. DOI: 10.1007/s12028-018-0616-7.

40. Chen S, Smielewski P, Czosnyka M, Papadopoulos MC, Saadoun S. Continuous monitoring and visualization of optimum spinal cord perfusion pressure in patients with acute cord injury. J Neurotrauma. 2017;34:2941–2949. DOI: 10.1089/neu.2017.4982.

41. Lukas R, Zykova I, Barsa P, Sram J. [Current role of methylprednisolone in the treatment of acute spinal cord injury]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2011;78:305–313. In Czech.

42. Nicholas JS, Selassie AW, Lineberry LA, Pickelsimer EE, Haines SJ. Use and determinants of the methylprednisolone protocol for traumatic spinal cord injury in South Carolina acute care hospitals. J Trauma. 2009;66:1446–1450. DOI: 10.1097/TA.0b013e318190bf49.

43. Hurlbert RJ, Hadley MN, Walters BC, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Rozzelle CJ, Ryken TC, Theodore N. Pharmacological therapy for acute spinal cord injury. Neurosurgery. 2013;72 Suppl 2:93–105. DOI: 10.1227/NEU.0b013e31827765c6.

44. Sultan I, Lamba N, Liew A, Doung P, Tewarie I, Amamoo JJ, Gannu L, Chawla S, Doucette J, Cerecedo-Lopez CD, Papatheodorou S, Tafel I, Aglio LS, Smith TR, Zaidi H, Mekary RA. The safety and efficacy of steroid treatment for acute spinal cord injury: a systematic review and meta-analysis. Heliyon. 2020;6:e03414. DOI: 10.1016/j.heliyon.2020.e03414.

45. Yousefifard M, Rahimi-Movaghar V, Baikpour M, Ghelichkhani P, Hosseini M, Jafari A, Aziznejad H, Tafakhori A. Early versus late spinal decompression surgery n treatment of traumatic spinal cord injuries; a systematic review and meta-analysis. Emerg (Tehran). 2017;5:e37.

46. Wilson JR, Witiw CD, Badhiwala J, Kwon BK, Fehlings MG, Harrop JS. Early surgery for traumatic spinal cord injury: where are we now? Global Spine J. 2020;10(1 Suppl):84S–91S. DOI: 10.1177/2192568219877860.