Цель исследования. Сравнение результатов симультанных и этапных корригирующих хирургических вмешательств при врожденных деформациях позвоночника, ассоциированных с интраканальными аномалиями у детей.

Материал и методы. Дизайн: ретроспективное моноцентровое обсервационное исследование «случай-контроль». В исследование включены результаты 127 операций, проведенных у 49 детей в возрасте на момент операции от 4 мес. до 17 лет (в среднем 9,2 года). Средний период наблюдения – 49 мес. В основную группу вошли 33 ребенка, которым симультанно (в одну хирургическую сессию) выполнили удаление интраканального компонента патологии и коррекцию деформации позвоночника. В контрольной группе (16 детей) указанные вмешательства выполнены этапно. Критериями анализа явились сопоставимость групп – структура аномалий позвоночника, позвоночного канала и спинного мозга, сопутствующие аномалии развития органов и систем, наличие кожных маркеров; сравнение групп – суммарный объем кровопотери, продолжительность операции, оцененные до и после корригирующей операции, величина деформации позвоночника и неврологический статус пациентов, осложнения.

Результаты. Патология позвоночника преимущественно представлена различными вариантами нарушений сегментации – 41 (59,0 %) пациент и множественными аномалиями развития позвонков с ведущим компонентом в виде нарушения сегментации – 22 (33,0 %) пациента. Среди патологии позвоночного канала в обеих группах доминировала мальформация Арнольда – Киари – 17 (25,0 %) пациентов и диастематомиелия I типа – 22 (32,0 %) пациента. В неврологическом статусе исходно превалировали типы D и E по Frankel, составившие в основной группе 27,3 и 42,4 %, в контрольной – 25,0 и 37,5 % соответственно. Кожные маркеры выявлены у 34 (69,0 %) пациентов. Превалировал сколиотический компонент деформации, кифотический выявлен в 17 (35,0 %) случаях. Средняя величина сколиотической деформации до операции составила 28° (min 20°; max 105°), после операции – 10° (0°; 70°). В основной группе коррекция составила 68 %, в контрольной – 57 %. Средняя продолжительность операции в основной группе – 227 мин, в контрольной – 198 мин для первой операции, 204 мин – для последующих. Средний объем кровопотери в основной группе – 286,6 мл, в контрольной – 247,5 мл во время первой операции, 266,6 мл – при последующих. Значимой динамики неврологического статуса после операции в обеих группах не отмечено. Транзиторные неврологические осложнения наблюдались у 2 (4,5 %) пациентов основной группы и 1 (4,0 %) – контрольной. Статистически доказано, что при сопоставимом ортопедическом результате операций кровопотеря при симультанном вмешательстве существенно ниже, что указывает на предпочтительное использование комбинированной техники операции.

Заключение. Выполнение нейрохирургического и ортопедического (коррекция) этапов у детей с сочетанными врожденными деформациями позвоночника и пороками позвоночного канала в одну хирургическую сессию статистически не связано с большей хирургической агрессией и числом осложнений, но сопровождается достоверно меньшим объемом суммарной кровопотери. Симультанное вмешательство обеспечивает несколько лучшую первичную коррекцию деформации, исключает необходимость этапных вмешательств, а также снижает вероятность осложнений, потенциально связанных с каждой операцией.

Цель исследования. Выделение и обобщение существующих данных о частоте встречаемости, методах диагностики, профилактики и лечения пациентов с кифотическими деформациями грудопоясничного отдела позвоночника при ахондроплазии.

Материал и методы. Дизайн исследования: обзор литературы. Поиск литературных источников производили по электронным базам данных PubMed, CrossRef, Google Scholar, eLIBRARY.ru. В настоящее исследование вошли работы, написанные на русском и английском языках. Ограничений по уровню доказательности и времени публикации статьи не устанавливалось.

Результаты. Отобраны 22 статьи, среди которых 13 – ретроспективные исследования, 9 – описания клинических случаев. После разделения всех исследований на категории, касающиеся методов диагностики, профилактики и лечения кифотических деформаций грудопоясничного отдела позвоночника, получили следующие результаты: определение границы нормы и патологии дано только в двух статьях, подсчет частоты встречаемости возможен на основании данных из четырех исследований. Выделение факторов риска прогрессирования деформации на основании статистического анализа представлено в двух статьях. Три работы, в числе прочего, посвящены риску развития неврологического дефицита. Описание корсетного лечения встречается в четырех исследованиях, оперативному лечению посвящено шесть ретроспективных исследований и все отобранные клинические случаи.

Заключение. Проблеме кифотических деформаций грудопоясничного отдела позвоночника при ахондроплазии посвящено небольшое количество статей, несмотря на возможный неблагоприятный прогноз таких деформаций. Дальнейшие исследования должны быть направлены на поиск консенсуса между специалистами по всем вопросам, касающимся данного вида деформаций, начиная от профилактики и заканчивая хирургическим лечением.

Цель исследования. Анализ возможных рентгенологических и клинических факторов риска наличия сирингомиелии у пациентов со сколиотической деформацией позвоночника.

Материал и методы. Проведен анализ данных 3285 пациентов с идиопатическим сколиозом, пролеченных в 1997–2020 гг. Сирингомиелия была выявлена в 38 (1,16 %) случаях. В 26 случаях сирингомиелия сочеталась с аномалией Киари. С целью поиска информации по обсуждаемой теме использовали международные базы данных Scopus, Medline, GoogleScholar. Кроме того, дополнительно проводили поиск публикаций по пристатейным спискам литературы. По литературным данным выявлены возможные факторы риска наличия сирингомиелии.

Результаты. У пациентов с подтвержденной сирингомиелией левосторонняя грудная сколиотическая дуга встречалась в 23,7 % случаев, двойная грудная дуга – в 18,4 %, верхнегрудные сколиотические дуги – в 7,9 %, усиление грудного кифоза – в 60,5 %, исходный неврологический дефицит – в 47,4 %, что существенно выше тех же показателей в общей группе пациентов. Соотношение пациентов мужского и женского пола в общей группе составило 1,0 : 6,7, в группе с сирингомиелией – 1,00 : 1,71.

Заключение. По данным обзора литературы и статистически достоверных факторов, выявленных при анализе моноцентровой группы, можно сказать, что левосторонняя грудная сколиотическая дуга, верхнегрудная дуга, двойная грудная дуга, усиление грудного кифоза, исходная пирамидная недостаточность в нижних конечностях, мужской пол, снижение исходных соматосенсорных вызванных потенциалов являются факторами риска наличия сирингомиелии. При наличии данных факторов пациенту можно рекомендовать МРТ-исследование для определения дальнейшей тактики лечения. Перед хирургической коррекцией сколиотической деформации рекомендуется проведение МРТ всем пациентам.

Цель исследования. Анализ клинических и рентгенологических исходов минимально-инвазивной двусторонней изолированной декомпрессии из одностороннего доступа в лечении пациентов с дегенеративным спондилолистезом I степени, сочетающимся с поясничным спинальным стенозом.

Материал и методы. Прооперированы 28 пациентов с дегенеративным поясничным спондилолистезом I степени, сочетающимся со спинальным стенозом на одном или нескольких уровнях, клиникой нейрогенной перемежающейся хромоты и болью в пояснице методом двусторонней микрохирургической декомпрессии из одностороннего доступа. Минимальный срок наблюдения – 1 год. Оценивали клиническихие исходы и неврологический статус по ВАШ, Освестри и MacNab. По данным МРТ оценивали степень центрального стеноза позвоночного канала (по Schizas), по данным функциональных спондилограмм перед операцией и в отдаленном периоде – степень стабильности сегмента (по Hanley), прогрессирование спондилолистеза в нейтральной позиции.

Результаты. Средний срок госпитализации – 3,07 ± 0,26 сут. Средняя продолжительность операции – 145,07 ± 44,67 мин. При оценке боли по ВАШ отмечено значительное снижение медианного значения интенсивности болевого синдрома в ноге – с 7,0 [7,0; 8,0] до 1,0 [1,0; 2,0] балла, в спине – с 5,0 [4,0; 5,0] до 1,0 [1,0; 2,0] балла, снижение медианного показателя нетрудоспособности пациентов по ODI – с 60,0 [56,0; 64,0] до 15,0 [12,0; 19,0]. Оценка рентгенологических исходов показала незначительное увеличение параметров переднезадней трансляции (в среднем +0,42 мм) и сегментарной ротации (в среднем +1,03°) оперированного сегмента при функциональных пробах, незначительное нарастание спондилолистеза (в среднем на 1,42 %), что в целом не повлияло на клинические исходы.

Заключение. При ретроспективном анализе методики мини-инвазивной двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа у пациентов с дегенеративным поясничным спондилолистезом I степени, сочетающимся со спинальным стенозом без сегментарной нестабильности, получены данные, свидетельствующие о значительной клинической эффективности данного метода с низким риском ятрогенной нестабильности сегмента в отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования. Анализ динамики неврологической симптоматики и структуры осложнений при использовании метилпреднизолона, метода поддержания целевых показателей среднего артериального давления при хирургическом лечении пациентов в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ).

Материал и методы. В исследование включены 110 пациентов в остром периоде ПСМТ с компрессией сегментов спинного мозга, доставленных в клинику с января 2012 г. по март 2018 г., которым в первые 2–3 ч после поступления проведены декомпрессивно-стабилизирующие операции. С целью улучшения кровоснабжения поврежденных сегментов спинного мозга, а также профилактики полиорганной недостаточности главным направлением интенсивной терапии в двух выделенных группах пациентов являлось поддержание целевого артериального давления на уровне 85–90 мм рт. ст. в течение первых 7–10 дней. Группы исследования: MPD (n = 43) – пациенты, получившие в качестве нейропротектора метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг болюсно в течение первого часа после поступления с последующей инфузией в дозе 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч; MAP (n = 67) – пациенты, которым метилпреднизолон не вводили. Неинвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики осуществляли на основе данных импедансной кардиографии. Анализировали объективный статус пациентов, данные лучевой диагностики в момент предоперационного осмотра и инструментальных исследований, а также в интервалы времени 3–14 дней и в среднесрочном периоде (до 4–6 мес.) послеоперационного периода.

Результаты. В группе MPD 22 пациента имели неврологический дефицит по ASIA тип A, из которых только y 4 (18 %) отмечено увеличение степени ASIA. Пациентов с неполным повреждением в этой же группе было 18, из них 9 (50 %) имели положительную динамику. В группе MAP с неврологическим дефицитом по ASIA A было 38 пациентов, из них с улучшением – 11 (29 %), с ASIA B, C или D – 28, из которых у 17 (61 %) была положительная динамика неврологической симптоматики. Статистически значимых различий не обнаружено. В группе MPD в 3 раза чаще наблюдалось развитие таких осложнений, как нозокомиальная пневмония и острый эндобронхит, в 4 раза чаще – ТЭЛА и декубитальные язвы мягких тканей, в 2 раза чаще – сепсис, острый респираторный дистресс-синдром, инфекция области хирургического вмешательства. Статистически значимые различия были в частоте нозокомиальных пневмоний и острых эндобронхитов (p = 0,004 и p = 0,002 соответственно).

Заключение. Поддержание среднего артериального давления на уровне 85–90 мм рт. ст. в течение первых 7–10 дней после поступления пациента в стационар позволило достичь большего числа случаев улучшения неврологического статуса, в отличие от применения метилпреднизолона. Применение метилпреднизолона при острой ПСМТ в 2,91 раза (p = 0,003) увеличивало шансы возникновения у пациентов нозокомиальных пневмоний или острых эндобронхитов.

Цель исследования. Оценка эффективности комплексной реабилитации с применением тренировки ходьбы в экзоскелете «ExoAtlet» у пациентов с тяжелыми хроническими параплегиями, вызванными травмой грудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

Материал и методы. Дизайн: проспективное моноцентровое исследование. Пятидесяти пациентам с тяжелыми повреждениями спинного мозга (ASIA: A – 36, В – 10, C – 4; Frankel: A – 24, B – 16, C – 10) с давностью от 6 мес. до 23 лет после осложненной позвоночно-спинномозговой травмы грудного и верхнепоясничного отделов проведено два интенсивных курса комплексной нейрореабилитации, включающих 36 тренировок/часов ходьбы в экзоскелете. Для анализа выбраны три направления, наиболее важные для пациента: изменение независимости пациентов (оценка по шкале SCIM III), локомоторных возможностей (индекс мобильности Хаузера и тетрапедальные тесты), а также показателей силы и чувствительности (стандарт ASIA). Тестирование проведено до начала и через месяц после окончания второго курса. Изучены частота позитивных сдвигов по каждому направлению и их зависимость (ANOVA) от полноты поражения спинного мозга и давности травмы.

Результаты. Увеличение независимости отмечено у 46/50 пациентов, в том числе на 1–3 балла SCIM – у 14 (28 %), на 4–9 баллов – у 20 (40 %), на 10 баллов и выше – у 12 (24 %). Локомоторные возможности улучшили 84 % пациентов за счет сокращения времени выполнения тестов и снижения потребности в помощи. Прогресс чувствительности ниже зоны поражения не менее чем на 1 балл выявлен у 80 % пациентов (в среднем на 6 баллов AIS), в том числе у 68 % по тактильной и у 54 % по болевой чувствительности. Прирост силы мышц отмечен у 7 (14 %) пациентов с неполным поражением спинного мозга (в среднем на 3,5 балла AIS). В пределах исследованной группы установлено отсутствие зависимости достигнутого прогресса в независимости, локомоторных возможностях и чувствительности от полноты поражения спинного мозга и срока после травмы.

Заключение. Реабилитация с применением повторных интенсивных курсов тренировок ходьбы в экзоскелете увеличивает независимость, расширяет локомоторные возможности и улучшает чувствительность ниже зоны поражения у большинства пациентов с полным и неполным поражением спинного мозга при разных сроках после травмы.

Цель исследования. Анализ эффективности реабилитационных тренировок посредством экзоскелета в восстановительном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы.

Материал и методы. Клиническое исследование эффективности программы реабилитации на основе тренировок в экзоскелете проводилось на базе Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в 2017–2019 гг. Для проведения реабилитационных тренировок использовали российский аппаратно-программный комплекс. В исследование вовлечены 80 человек (57 мужчин и 23 женщины) с повреждением спинного мозга вследствие позвоночно-спинномозговой травмы в грудном и поясничном отделах позвоночника. Давность травмы колебалась от 1 года до 15 лет, средняя продолжительность посттравматического периода – 73,4 ± 5,31 мес.

Результаты. Программа реабилитации каждого участника состояла из 2 курсов по 20 дней, проводимых в стационарных условиях, и включала тренировки с использованием экзоскелета «ExoAtlet» (не менее 15 тренировок по 30 мин в период каждой госпитализации), специализированную лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Перерыв между курсами – 1 мес. Результаты оценки шкалы SCIM III показали, что у половины пациентов, получавших реабилитацию посредством экзоскелета, произошло изменение уровня активного функционирования в сторону улучшения. С учетом того, что среди участников исследования преобладали пациенты с полным нарушением проводимости (66,3 %) и давностью травмы более трех лет (73,7 %), такие результаты свидетельствуют об эффективности реабилитационных мероприятий на основе ходьбы в экзоскелете не только в восстановительном, но и в позднем периоде травмы, даже при тяжелом неврологическом дефиците.

Заключение. Полученные результаты позволяют рекомендовать ходьбу в экзоскелете к включению в программы реабилитации пациентов с параплегией и парапарезом в восстановительном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы.

Цель исследования. Анализ метода тракционной бикоагуляционной диссекции, оценка его эффективности и безопасности при операциях удаления люмбосакральных липом различных типов.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 39 пациентов (катамнез – 1 год), прооперированных по поводу люмбосакральных липом методом тракционной бикоагуляционной диссекции. Проводили создание 3D-моделей люмбосакральных липом до и после операции по данным нейровизуализации, оценивали неврологический статус до и после операции по шкале SBNS, анализировали результаты интраоперационного нейрофизиологического мониторинга.

Результаты. Уменьшение объема люмбосакральных липом на 95,0 % достигнуто у всех пациентов, объем липом после операции составил менее 1 см³ (p < 0,01). Положительная динамика неврологического статуса по шкале SBNS отмечена у 94,9 % пациентов (p < 0,01). Моторные вызванные потенциалы оставались неизменными на протяжении всей операции у большинства пациентов. Ложноотрицательные результаты интраоперационного нейрофизиологического мониторинга получены не были.

Заключение. Тракционная бикоагуляционная диссекция – эффективный и безопасный метод оперативного лечения люмбосакральных липом, позволяющий безопасно и тотально удалять липоматозную ткань, а также улучшать функциональное состояние пациентов.

Цель исследования. Сравнительный анализ транспедикулярной имплантации в эксперименте с использованием индивидуальных 3D-матриц и навигации с применением конусно-лучевого томографа (КЛТ) и навигационной станции.

Материал и методы. Эксперимент выполняли на пяти свежезаготовленных анатомических препаратах грудного и поясничного отделов позвоночника барана. В первой группе было имплантировано 44 винта с использованием комплекса КЛТ O-arm и навигационной станции Stealth Station S₇, во второй – 72 винта с помощью индивидуальных навигационных матриц, изготовленных на 3D-принтере. Основным критерием сравнения была безопасность имплантации, определяемая на основании перфорации кортикального слоя кости ножки позвонка по четырем степеням. Дополнительные критерии сравнения: время имплантации и суммарная лучевая нагрузка, необходимая для установки винтов. Во второй группе также проводили анализ точности имплантации путем оценки девиации между планируемой и фактической траекториями винта в точке входа в позвонок, на пересечении оси винта с передним кортикальным слоем тела позвонка и путем измерения углов между траекториями. Результаты оценивали на нормальность распределения и подвергали статистическому анализу для парных независимых групп с помощью критерия Краскела – Уоллиса и Хи-квадрата в программе Statistica 10.

Результаты. Анализ безопасности выявил статистически значимые различия (p < 0,01) в группах. Во второй группе случаев перфорации кортикального слоя не зарегистрировано, в группе O-arm степень 0 зарегистрирована для 28 (64 %) винтов, степень 1 – для 7 (16 %), степень 2 – для 4 (9 %), степень 3 – для 5 (11 %). Среднее время имплантации одного винта в первой группе составило 81,00 (64,50; 94,00) с, во второй – 40,75 (33,50; 52,25) с; p < 0,001. Во второй группе средняя девиация точки ввода составила 0,50 (0,34; 0,87) мм, конечной точки – 1,10 (0,66; 1,93) мм. Угол между фактической и планируемой траекториями в аксиальной плоскости – 2,76° (0,80°; 4,89°), в сагиттальной –2,62° (1,43°; 4,35°). Среднее время проектирования одной матрицы – 8,75 (8,00; 9,75) мин, время печати одной матрицы – 60 (57; 69) мин. Стоимость материала для изготовления одной матрицы составила 45 рублей, одной модели грудного и поясничного отделов позвоночника барана – 390 рублей. Компьютерно-томографический индекс дозы для O-arm составлял 8,99–9,01 мГр, произведение дозы на длину для одного макета – 432 мГр ´ см (3 сканирования). Установка винтов по навигационным матрицам выполнялась без рентген-контроля, компьютерно-томографический индекс дозы для предоперационной МСКТ был в пределах 10,37–10,67 мГр, произведение дозы на длину – 459–477 мГр ´ см.

Заключение. По результатам эксперимента на биомакетах позвоночника барана установка транспедикулярных винтов с помощью индивидуальных навигационных матриц сопровождается лучшими результатами скорости и безопасности имплантации по сравнению с интраоперационой КТ-навигацией. Из полученных результатов следует, что 3D-матрицы особенно оправданы при повышенной мобильности позвоночника во время имплантации, где значительно уменьшается точность КТ-навигации. В клинической практике этим условиям соответствует транспедикулярная фиксация шейного отдела позвоночника и винтовая фиксация C₁–C₂ позвонков.

Представлен опыт работы нейрохирургического отделения, специализирующегося на лечении пациентов с повреждениями и заболеваниями позвоночника. Изложены звенья региональной и внутрибольничной реорганизации существующей системы, в результате чего достигнуты повышение эффективности оказания медицинской помощи и улучшение результатов лечения.

Обзор посвящен различным аспектам репаративной регенерации тел позвонков в исследованиях профессора Якова Леонтьевича Цивьяна и его учеников. Часть работ – это эксперименты на животных по частичному или полному замещению тел позвонков ауто-, алло- и ксенотрансплантатами, консервированными различными способами. Часть работ основана на анализе клинических случаев при различной вертебральной патологии, а также содержит оценку сроков формирования костных блоков при использовании ауто-, аллотрансплантатов. Описаны решающие факторы в успешном исходе костно-пластической фиксации задних отделов позвоночника. Ими являются тщательная подготовка материнского ложа, надежная фиксация трансплантата и совершенство внешней иммобилизации в послеоперационном периоде. Аутотрансплантат наиболее удачно сочетает в себе пластические и механические свойства. Компактно-спонгиозный аллотрансплантат при пластике частичных и полных дефектов тел позвонков в эксперименте перестраивается подобно аутотрансплантату, однако процессы резорбции и замещения при этом происходят менее гармонично и более длительно во времени. При применении консервированных ксенотрансплантатов превалируют процессы резорбции. Процессы замещения ксенотрансплантатов новообразованной костью выражены незначительно, в основном происходит замещение соединительной тканью. Обзор позволяет в хронологическом порядке проследить динамику репаративной регенерации в вертебрологии.

Патенты по вертебрологической тематике за 2019 год

Книжные новинки

Тематический указатель статей

Авторский указатель статей № 1–4, 2020