Информационный блок

Колонка редактора

Цель исследования. Анализ динамики болевого синдрома, качества жизни и функционального статуса пациентов с нестабильными переломами атланта после остеосинтеза кольца С₁ позвонка.

Материал и методы. Дизайн исследования: обсервационное ретроспективное исследование серии случаев (n = 15). Интенсивность болевого синдрома оценивали по ВАШ до операции, через 3 дня, 3 и 6 мес. после операции, качество жизни с помощью индекса ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее NDI (Neck Disability Index) – до операции, через 3 и 6 мес. после операции, функциональный статус, а также двигательный объем шейного отдела позвоночника (поворот головы влево/вправо, сгибание/разгибание) – через 3 и 6 мес. после операции. Оценку целостности костного кольца атланта и степень консолидации после фиксации проводили по аксиальным КТ-сканам, расхождение боковых масс оценивали по фронтальным сканам. Критерием повреждения поперечной связки явилось расхождение боковых масс более 8,1 мм.

Результаты. У всех пациентов был перелом С₁ позвонка по Gehweiler IIIB, при этом у 7 (46,7 %) пациентов отмечали травматическое повреждение поперечной связки атланта по типу Dickman I, у 8 (53,3 %) – Dickman II. Средний возраст пациентов составил 40 лет (12; 71), соотношение мужчин и женщин – 2 : 1. У 7 (46,7 %) пациентов причиной травмы было ныряние, у 6 (40,0 %) – ДТП, у 2 (13,3 %) – падение с высоты роста. При наблюдении пациентов отмечали положительную динамику в виде статистически значимого регресса болевого синдрома по ВАШ до операции и через 6 мес. после операции с 6,8 (6,0; 8,0) до 1,0 (1,0; 0,0) балла (Z  = -3,434; р = 0,001). Также отмечали положительную тенденцию в виде уменьшения показателей NDI и улучшения качества жизни пациентов через 3 (Z = -3,411; р = 0,001) и через 6 мес. после операции (Z = -3,410; р = 0,001). Объем движений (поворот влево/вправо, сгибание/разгибание) статистически значимо увеличился к 6-му мес. после остеосинтеза кольца С₁ позвонка, показатели были близки к физиологическим. На послеоперационных КТ-сканах видна положительная динамика в виде статистически значимого регресса расхождения латеральных масс атланта с 10,4 мм (8,9; 11,4) до 2,2 мм (1,8; 2,6); Z = -3,408; р = 0,001. Полная консолидация перелома атланта отмечалась через 12,5 мес. (8,5; 16,5).

Заключение. Изолированный задний остеосинтез кольца атланта с применением репозиционного компрессирующего маневра в условиях дистракции при повреждении типа Gehweiler IIIB физиологически обоснован, является надежным способом стабилизации, обеспечивает восстановление конгруэнтности и всего спектра диапазона движений в атлантозатылочных и атлантоаксиальных суставах, а также обеспечивает стабильность затылочно-атлантоаксиального комплекса. Данная операция способствует существенному и долгосрочному снижению интенсивности болевого синдрома и значимому улучшению качества жизни.

Цель исследования. Систематизированный обзор и метаанализ исследований, посвященных хирургическому лечению больных с неосложненными взрывными переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, определение эффективности и безопасности применения короткой транспедикулярной фиксации (ТПФ) у пациентов данной группы.

Материал и методы. В исследование отобраны статьи по следующим критериям: дата публикации с 01.01.2004 г. по 31.12.2023 г.; наличие полнотекстовой версии статьи на английском или русском языках; тип перелома А3 или А4 по классификации AOSpine либо взрывные переломы типов А, В или С по классификации Denis, либо прямое указание автора на наличие у пациентов взрывного перелома без его классификации; отсутствие травмы спинного мозга или его корешков на момент поступления пациента в стационар; ТПФ с вовлечением по одному смежному со сломанным позвонком сегменту в каудальном и краниальном направлениях; ТПФ без спондилодеза; возраст пациентов старше 18 лет; описание результатов лечения или развившихся осложнений; средний катамнез для выборки пациентов не менее 12 мес.

Результаты. Установлено, что оптимальным методом хирургического лечения взрывных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника без неврологического дефицита является стандартная короткая ТПФ без применения дополнительного спондилодеза. Необходимо отметить, что у этих пациентов не было выявлено значимого влияния дополнительных винтов в сломанном позвонке при короткой ТПФ как на интраоперационные показатели, так и на отдаленные результаты лечения.

Заключение. Короткая ТПФ без дополнительного спондилодеза и ламинэктомии может быть эффективным и безопасным методом хирургического лечения взрывных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника без неврологического дефицита. Ее применение позволяет добиться регресса кифотической деформации в отдаленном периоде травмы не менее чем на 5,9° и восстановления высоты передних отделов сломанного позвонка на 24 %.

Цель исследования. Анализ механизмов нарушения проницаемости гематоспинно-мозгового барьера после травмы спинного мозга и оценка его влияния на развитие вторичных повреждений, в том числе в областях, отдаленных от эпицентра повреждения.

Материал и методы. Статья представляет собой анализ 45 публикаций, дополненный собственными экспериментальными данными. Поиск статей проведен в научных базах данных PubMed, Scopus и Web of Science по исследуемой теме. Экспериментальные данные получены с использованием конфокальной микроскопии и детекции биолюминесценции на модели контузионной травмы спинного мозга крысы.

Результаты. Рассмотрена проблема дезинтеграции барьера в отдаленной от эпицентра повреждения области. Показано, что травма спинного мозга значительно увеличивает проницаемость гематоспинно-мозгового барьера, что способствует усиленной трансмиграции иммунных клеток и высвобождению цитотоксических молекул. Результаты собственных исследований на модели дозированной контузионной травмы в торакальном отделе спинного мозга крысы иллюстрируют увеличение проницаемости барьера не только в эпицентре повреждения, но и практически по всей длине органа. Это обстоятельство особенно значимо для поясничного отдела спинного мозга, где локализуются нейронные сети, критически важные для поддержания и восстановления двигательной функции.

Заключение. Обсуждены потенциальные причины дистантного нарушения барьера, включая возможное влияние молекул-биомаркеров повреждения, которые из эпицентра травмы поступают в отдаленные области спинного мозга через кровоток или спинно-мозговую жидкость. Освещены перспективность клинического приложения эффективных экспериментальных подходов для сдерживания нарушения и восстановления гематоспинно-мозгового барьера и отсутствие трансляционных исследований в этом направлении.

Цель исследования. Анализ осложнений протяженных задних инструментальных фиксаций при деформациях позвоночника у детей в соответствии с классификацией Clavien – Dindo, оценка ее информативности и ограничений.

Материал и методы. Проведено ретроспективное моноцентровое когортное исследование. Последовательно оперированы
в 2020–2023 гг. 136 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет 11 мес. с деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне врожденного, нейромышечного, синдромального, идиопатического сколиозов и кифоза Шейерманна. В зону задней инструментальной фиксации включали не менее четырех позвоночно-двигательных сегментов. Все отмеченные в историях болезни периоперационные события и послеоперационные осложнения зарегистрированы в соответствии с классификацией Clavien – Dindo. Проведен анализ факторов, влияющих на развитие осложнений IIIВ класса и выше.

Результаты. При суммарно кажущемся высоком числе осложнений/событий (55,0 или 40,4 % от числа операций) подавляющее большинство из них соответствует I–II классу (41; 30,1 %), не влияя на тактику и исход лечения. Осложнения III и IV классов отмечены в 13 (9,6 %) наблюдениях, V класса – в 1 (0,7 %). Не выявлено влияния на риск осложнений IIIB, IVA классов этиологии деформации, пола, возраста пациентов, недостатка массы тела, что, возможно, связано с ограниченным числом наблюдений. Значимой для развития таких осложнений явилась установка более 18 транспедикулярных винтов, коррелировавшая с длительностью операции и объемом кровопотери. Полученные результаты сопоставлены с представленными в литературе, обсуждена информативность и ограничения применения классификации Clavien – Dindo в вертебрологии.

Заключение. Значительная часть осложнений коррекции деформации позвоночника у детей в отечественной практике традиционно не учитывается и, соответственно, не может быть предупреждена. Применение классификации Clavien – Dindo позволяет оценить частоту осложнений, потенциально не влияющих (классы I–II) и влияющих (III–IV) на тактику послеоперационного лечения и исходы. Установка 18 и более опорных элементов конструкций напрямую связана с длительностью операции, объемом операционной кровопотери и риском развития осложнений IIIB, IVA классов. Необходимы бóльшие массивы данных для более объективного анализа риска тяжелых осложнений по каждой нозологии.

Цель исследования. Создание многофакторной модели прогнозирования рисков развития клинически значимого фронтального дисбаланса при хирургическом лечении тяжелого идиопатического сколиоза на основании выявления предикторов, влияющих на основные клинические параметры асимметрии туловища.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 288 пациентов с тяжелыми формами идиопатического сколиоза с основной грудной сколиотической дугой типов 1, 2, 3 по Lenke (в среднем 97,6° ± 15,5° по Cobb), прооперированных в 1999–2019 гг. c применением дорсального сегментарного инструментария с крюковой, гибридной и транспедикулярной фиксацией. Пациентов женского пола было 243 (84,4 %), мужского – 45 (15,6 %). Средний возраст пациентов на момент операции – 15,3 [10–39] года. Средний срок послеоперационного наблюдения – 3,5 [2,0–19,5] года. Анализировали клинико-рентгенологические данные, полученные до операции, после операции и в отдаленном послеоперационном периоде. Предикторы возникновения фронтального дисбаланса (расстояние от линии отвеса до пупка и межъягодичной складки более 15 мм, перекос надплечий более 5° и лопаток более 15°) выявляли путем построения одно- и многофакторных моделей логистической регрессии.

Результаты. В общей когорте выявлен 41 (14,2 %) пациент с клинически значимым фронтальным дисбалансом, из них 10 (3,0 %) – с увеличением расстояния от линии отвеса до пупка более 15 мм, 12 (4,2 %) – с увеличением расстояния от линии отвеса до межъ-ягодичной складки более 15 мм, 8 (2,8 %) – с перекосом надплечий более 5°, 11 (3,8 %) – с перекосом лопаток более 15°. Определен значимый предиктор риска развития фронтального дисбаланса: послеоперационная грудная сколиотическая дуга более 63°. Выявлены мультипликативные предикторы риска возникновения фронтального дисбаланса в виде послеоперационного увеличения расстояния от линии отвеса до пупка более 15 мм и перекоса надплечий более 5° с чувствительностью 88,9 % и 100,0 %, специфичностью – 89,5 % и 100,0 % соответственно (p < 0,001).

Заключение. Выявление мультипликативных предикторов риска возникновения фронтального дисбаланса позволяет прогнозировать риск увеличения расстояния от линии отвеса до пупка более 15 мм и риск перекоса надплечий более 5°. Для исключения рис-ка возникновения фронтального дисбаланса необходимо стремиться к максимальной коррекции грудной сколиотической дуги. При  планировании хирургического лечения с использованием транспедикулярной фиксации необходимо учитывать пол пациентов и наличие сопутствующей нейрохирургической, кардиологической и пульмонологической патологии для предотвращения возникновения дисбаланса надплечий.

Цель исследования. Сравнительный анализ результатов эндоскопической и микрохирургической декомпрессии при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне.

Материал и методы. Дизайн: ретроспективное моноцентровое внутрикогортное сравнение двух групп пациентов. В исследование включены 99 пациентов 51–88 лет с клинически значимым стенозом позвоночного канала на поясничном уровне, проявляющимся синдромом нейрогенной перемежающейся хромоты. Эндоскопическая декомпрессия выполнена 51 пациенту, микрохирургическая – 48. Для объективизации и стандартизации клинических симптомов до и после операции оценивали дистанцию ходьбы в метрах, болевой синдром по ВАШ-10, индекс Освестри. В первый день после операций оценивали боль в спине и нижних конечностях, а в период наблюдения – боль в спине, нижних конечностях, качество жизни и дистанцию ходьбы. Для исключения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента выполняли функциональную поясничную рентгенографию. С помощью МРТ измеряли площадь поперечного сечения дурального мешка на уровне стеноза до и после операции. Клиническую эффективность оценивали по критерию MCID (Minimal Clinical Important Difference). Результаты операции отслежены в течение 12 мес. после операции.

Результаты. Кровопотеря в группе эндоскопических вмешательств оказалась меньше, чем в группе микрохирургических операций. Боль в поясничном отделе позвоночника и в нижних конечностях уменьшилась, увеличилась площадь поперечного сечения дурального мешка. В первые дни после операции у пациентов после эндоскопической декомпрессии боль в спине и нижних конечностях была менее выраженной, чем с у пациентов после микрохирургической декомпрессии, за счет меньшей травмы мягких тканей. Болевой синдром в спине через 10–12 мес. после операции оказался без статистически значимой разницы между группами. У пациентов после эндоскопической декомпрессии статистически значимо лучше, чем в группе микрохирургической декомпрессии, были показатели качества жизни по ODI, боли в нижних конечностях по ВАШ и дистанции ходьбы. Оперативное лечение в обеих группах после операции оказалось эффективным, что подтверждается MCID. Время выполнения эндоскопического вмешательства значимо больше, чем микрохирургического. Длина разреза при эндоскопической декомпрессии меньше, чем при микрохирургической.

Заключение. Сравнительный анализ результатов эндоскопической и микрохирургической декомпрессии при дегенеративном центральном люмбальном стенозе показал сопоставимую эффективность обеих методик, в том числе увеличение размеров позвоночного канала и обеспечение регресса клинической симптоматики. Результаты сравнения не позволяют достаточно обоснованно судить о преимуществах одной из методик, что диктует необходимость дальнейшего исследования.

Цель исследования. Анализ структуры осложнений и отдаленных результатов ревизионных хирургических вмешательств у пациентов, оперированных в связи с хроническим неспецифическим спондилитом.

Материал и методы. У 78 пациентов с хроническим неспецифическим спондилитом (средний возраст 58 лет 6 мес. ± 11 лет 2 мес.), перенесших реконструктивные операции на позвоночнике, проведены ревизионные вмешательства из-за развития осложнений, соответствующих типу IIIB по Clavien – Dindo. Сроки развития осложнений соотносили с классификацией Prinz. Оценивали структуру осложнений, факторы, потенциально влияющие на их развитие, а также дифференцировали предикторы инфекционных и ортопедических осложнений. Катамнез прослежен в сроки не менее 1 года (M ± m = 3 года 3 мес. ± 1 год 2 мес.). Статистический анализ выполняли в программе SPSS, версия 22.0.

Результаты. Расчетная частота осложнений, соответствующих IIIB классу по Clavien – Dindo, после хирургического лечения хронического неспецифического спондилита, составила 11,3 %. В 44 (56,4 %) из 78 случаев показания к ревизионным операциям были обусловлены инфекционными осложнениями, в 34 (43,6 %) – ортопедическими. Индекс коморбидности Чарлсона в когорте составил 4,5 ± 1,8 балла при отсутствии межгрупповых различий между инфекционными и ортопедическими осложнениями (p = 0,052). Длительность первичных вмешательств (p < 0,001) и объем кровопотери (p = 0,010) оказались выше у пациентов с инфекционными осложнениями. Средний показатель ODI до операции составил 48,3 ± 13,0 балла при более высоком значении в группе инфекционных осложнений (F = 5,146; p = 0,026). Срок развития осложнений и локализация первичной реконструкции оказывали влияние как на показатель ODI (F = 6,622; p < 0,001), так и на характер осложнений (χ² Пирсона = 14,224; p = 0,014). Возраст пациентов не оказывал влияния на локализацию осложнений (p = 0,349, F value = 1,137). Неврологический дефицит до операции отмечен у 23 пациентов, регресс зарегистрирован в 11 наблюдениях, в том числе в 6 – полный, в 5 – в пределах одного функционального класса. Частота осложнений в отдаленном периоде после ревизионных операций составила 14,1 %.

Заключение. Инфекционные осложнения первичных вмешательств у больных хроническим неспецифическим спондилитом преобладают над ортопедическими. Значимыми предикторами развития осложнений являются возраст пациентов старше 55 лет, индекс коморбидности Чарлсона больше 3, длительность операции более 2 ч 30 мин, объем кровопотери больше 250 мл.

История медицины интересна и поучительна. В каждом из многочисленных разделов медицинской науки специфика патологии определяет диагностику и лечение, и эти процессы с неизбежностью продолжаются во времени и пространстве в соответствии с условиями, существующими в данном месте и в данный отрезок времени. Повреждения позвоночника – один из ярчайших примеров давности и длительности этого процесса. Человечество сравнительно недавно выяснило, что такое диабет и как следует его лечить, но и этот раздел медицины имеет свою историю, хотя и не очень продолжительную. Травмы позвоночника сопровождали человека и его предшественников практически всегда, нарушая привычный ритм жизни, поэтому и лечить их требовалось с незапамятных времен. Настоящему профессионалу всегда интересна история его специальности. Хирурги-вертебрологи – не исключение. То, что удалось собрать по крупицам, конечно, далеко не все, но объять необъятное невозможно, а знать прошлое необходимо, чтобы лучше понимать настоящее и будущее.

В самом первом выпуске журнала «Хирургия позвоночника» (2004. № 1. С. 39–46) была опубликована статья «Хирургическое лечение спондилолистеза L₅ позвонка с применением транспедикулярной фиксации». Спустя 20 лет авторским коллективом проанализированы изменения подходов к оперативному лечению спондилолистеза с учетом накопленного в НМИЦ травматологии и  ортопедии им. Н.Н. Приорова опыта хирургического лечения данной патологии. Рассмотрены вопросы классификации, методов фиксации, редукции, изменений сагиттального баланса, возможности применения аддитивных технологий и возможных осложнений хирургического лечения.

Отмечается, что развитие методик хирургического лечения, изучение биомеханических особенностей, внедрение аддитивных технологий и многое другое позволяют улучшать исходы лечения спондилолистеза.

Резолюция VII съезда травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа

Книжные новинки

Информация для авторов